左侧隐匿性旁道并顺向型房室折返性心动过速
图13-1 常规十二导联心电图
窦性心律，P-P规律，QRS波呈完全性右束支阻滞，V1～V5导联T波倒置。
图13-2 动态心电图片段
心动过速发作时，窦性P波消失，R-R匀齐，频率150bpm，QRS波仍呈完全性右束支阻滞形态，Ⅱ、V1导联终末似可见倒置P波（红色箭头），R-P-＞90ms。
图13-3 经食管心房调搏片段
S1S1分级递增刺激150bpm时诱发心动过速，心室率150bpm，形态仍为完全性右束支阻滞，V1导联食管导联同步记录，示R-PV1＜R-PE，提示左侧旁道顺向型房室折返性心动过速，Ⅰ导联P-波倒置，V1导联P-波直立。
图13-4 经食管心房调搏片段
S1S2程序刺激750/370ms，S2R逐渐延长；S1S2750/360ms程序心房刺激，诱发室上性心动过速，心室率150bpm，V1导联后出现明显P-波，R-P-＞90ms，V1导联P-波直立。
【临床资料】
患者男，66岁，因反复发作心悸、胸闷伴黑朦、乏力入院。既往无特殊。动态心电图：窦性心律与异位心律混杂，短阵室上性心动过速。心脏超声：1.左房轻大；2.主动脉内径增宽。经食管心房调搏检查：窦房结功能及房室传导功能正常。诱发出室上性心动过速，考虑顺向型房室折返性心动过速。电生理检查：左前侧壁隐匿性旁道并阵发性室上速，行射频消融术。术后复查未再发作室上性心动过速。
临床诊断：1.顺向型房室折返性心动过速；2.完全性右束支阻滞。
【心电图特征及诊断】
图13-1：窦性心律，QRS波时限＞0.12s，呈完全性右束支阻滞。V1～V5导联T波倒置。
图13-2：心动过速发作时，P波消失，R-R匀齐，频率150bpm，QRS波形态同图13-1，仍呈完全性右束支阻滞。Ⅱ、V1导联终末似可见倒置P-波，R-P-＞90ms。
图13-3：经食管心房调搏，以S1S1频率150bpm刺激诱发出心动过速，频率仍固定为150bpm，食管心电图可清晰看到紧随QRS波之后的心房信号，食管导联P-早于V1导联出现，R-P-＞90ms。Ⅰ、aVL导联P-倒置，V1直立，考虑左侧旁路引发的顺向型房室折返性心动过速。(https://www.daowen.com)
图4：以S1S2反扫，750/360ms时诱发室上性心动过速，频率不变仍为150bpm，V1导联后明显P-，V1导联P-直立，R-P-＞90ms。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.完全性右束支阻滞；
3.阵发性室上性心动过速，考虑顺向型房室折返性心动过速。
【解析】
本例患者因反复发作心悸、胸闷伴黑朦、乏力入院。十二导联心电图存在完全性右束支阻滞，无显性心室预激，行动态心电图检查中发现有阵发性室上性心动过速，心动过速发作前后，QRS形态完全一致，均为右束支阻滞形，说明右束支阻滞为永久性。进一步行食管心房调搏检查，食管导联P-波早于V1导联出现，心房激动呈左侧偏心性，考虑左侧旁路所致顺向型房室折返性心动过速，最终心内电生理检查：左前侧壁隐匿性旁路并阵发性室上速，行射频消融术后复查室上速未再发作。
当房室旁路前向传导发生阻滞而仅保留逆向传导功能时，体表心电图无显性预激表现，即隐匿性旁路。发生隐匿性旁路参与的折返性心动过速时，称为隐匿性预激综合征。隐匿性预激综合征患者，窦性或房性激动通过正常房室传导系统下传心室，激动在心室通过隐匿性旁路逆传并再次激动心房，并诱发折返性心动过速，QRS波形态及时间正常，P-波位于QRS波之后。当心房的逆向激动落在心房的易损期时，可诱发阵发性心房扑动或心房颤动。在报道的隐匿性预激综合征中，大多数旁路位于左侧壁，少数病例的旁路位于右室或间隔。
隐匿性旁路参与的心动过速心电图表现：窄QRS波心动过速，但当伴有束支阻滞或室内阻滞时，为宽QRS波，没有预激波。R-R匀齐，频率多在150bpm以上。多可辨认出P-波，P--R间期常＞R-P-间期，R-P-间期多＞90ms。但心室率明显增快时P-波的形态往往不易辨识，同时也难以与快速的房性心动过速鉴别。本例隐匿性预激综合征同时存在完全性右束支阻滞，心动过速时QRS波群增宽是因存在完全性右束支阻滞的结果。
隐匿性房室旁路定位：隐匿性房室旁路因无顺向传导功能，无法根据预激波进行旁路定位，但发生顺向性房室折返性心动过速时，心室激动沿房室旁路快速逆传到心房，在心房连接端的不同部位形成最早及最大的异常心房除极向量，投影在各导联会表现出不同极性P-形态，形成不同的R-P-间期，是体表心电图诊断隐匿性房室旁路的依据。在P-波清晰时，先用V1分出左、右，左旁路V1导联P-直立，右旁路V1导联P-倒置，再用Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分出前后。本例V1导联P-波直立，Ⅰ和aVL导联P-波负向，是左侧旁路参与房室折返性心动过速重要特征，P-波远离QRS波，在T波升支形成“切凹”，或在T波波峰前形成“切凹”，或使T波波峰异常“高尖”，均提示左侧房室旁路参与房室折返性心动过速。
食管内电极靠近左心房后壁，P波代表左心房激动。而V1导联位置贴近右心房前壁，P波代表右心房激动。同步记录V1和食管导联，比较两者RP-V1及RP-E的时距，也可帮助判断房室旁路的部位。左侧偏心性激动：心室激动沿左侧房室旁路逆行传导至左心房，然后向右心房传播，食管导联P-波早于V1导联出现，P-波在Ⅰ、aVL、V5、V6导联倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或直立，aVR、V1导联直立。右侧偏心性逆行激动：心室激动沿右侧房室旁路逆行传导至右心房，然后通过房间隔向左心房传播，V1导联P-波早于食管导联出现，P-波在Ⅰ、aVL、V5、V6导联直立，V1倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或直立。
（欧宁 杨明 陈鸿云）
参考文献
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