左侧隐匿性旁道致顺向性房室折返性心动过速（Coumel定律）
图15-1 食管心房调搏片段
程序心房刺激S1S2S3 833/400/280ms，见心房回波（蓝色箭头所示），窦性下传无预激表现。以S1S1 180bpm刺激6次诱发心动过速，宽、窄QRS波交替。
图15-2 食管心房调搏片段
心动过速频率197bpm，呈宽、窄QRS波交替，宽QRS波形态似左束支阻滞型，心动过速QRS波后见逆行P波，R-P-E＜R-P-V1，R-P-E120ms，R-P-V1140ms，心房逆行激动呈左侧偏心型。宽的左束支阻滞型R-R间期比窄QRS的R-R间期延长40ms。
图15-3 食管心房调搏片段
S1S1 200bpm刺激6次终止心动过速，恢复窦性心律。
【临床资料】
患者男，58岁，心悸2年余就诊。行经食管心房调搏检查。
临床诊断：心悸待查。
【心电图特征及诊断】
图15-1：S1S2S3 833/400/280ms刺激时，见心房回波（蓝色箭头），窦性下传无预激表现，以S1S1180bpm刺激6次诱发心动过速，宽、窄QRS波交替，宽QRS波形态似左束支阻滞型。
图15-2：与图15-1连续记录，心动过速频率197bpm，呈宽、窄QRS波交替，宽QRS形态似左束支阻滞型，心动过速QRS波后见逆行P-波，R-P-E＜R-P-V1，R-P-E120ms，R-P-V1140ms，心房逆行激动呈左侧偏心型。宽的左束支阻滞型R-R间期比窄QRS波的R-R间期延长40ms。
图15-3：S1S1 200bpm刺激6次终止心动过速，恢复窦性心律。
心电图诊断：
1.左侧隐匿性旁道致顺向性房室折返性心动过速；
2.Coumel定律；(https://www.daowen.com)
【解析】
本例十二导联心电图及动态心电图未发现预激心电图表现，但食管心电图诱发出宽、窄QRS波心动过速，QRS波后均跟随有逆行P波，R-P-间期固定，食管R-P-E120ms，V1导联R-P-V1140ms，R-P-E＜R-P-V1，心房逆行激动呈左侧偏心型，说明存在隐匿性左侧房室旁路。宽QRS呈左束支阻滞形态，其R-R间期较窄QRS的R-R间期延长40ms，＞35ms，提示旁路与左束支阻滞在同侧，为左房室旁路，是Coumel定律的完美演示。
Coumel定律的定义：Coumel定律由法国著名心电生理学家Coumel于1973年首次提出而得名。是指预激综合征患者发生顺向型房室折返性心动过速时，合并旁路同侧束支阻滞时的R-R间期，比无束支阻滞时的R-R间期延长35ms以上。合并旁路对侧束支阻滞时，伴有和不伴束支阻滞时的R-R间期相同，Coumel定律只适用于旁路位于左或右室游离壁者。
Coumel定律心电图表现：1.顺向型房室折返性心动过速发作时有两种形态的QRS波群：窄QRS波群（激动正常下传心室）和宽QRS波群（激动下传合并左或右束支阻滞）；2.当伴束支阻滞的R-R间期比窄QRS波群的R-R间期延长＞35ms时，提示旁路在阻滞束支的同侧，该R-R间期的延长主要是R-P-间期的延长，而P-R间期不变；3.如果束支阻滞时的R-R间期和窄QRS波群的R-R间期相等，提示旁路位于阻滞束支的对侧。
Coumel定律发生机制：顺向型房室折返性心动过速的前传支为房室结-希氏束-左、右束支，逆传支为旁路（左或右侧游离壁），心房、心室均参加折返。当折返激动前传遇到左或右束支不应期时，折返激动沿未发生阻滞的束支下传，再穿过室间隔到达旁道同侧心室，心室内传导时间延长，致逆行激动延迟到达心房，QRS波时限增宽≥0.12s，呈功能性左束支或右束支阻滞型宽QRS波心动过速。即如果阻滞的束支与旁路位于同侧，激动折返时必然要绕道经对侧束支下传，再经心室肌传导至旁路逆传心房，导致心动过速在心室内传导的路径延长，表现为R-P-间期延长。如阻滞束支与旁路位于对侧，折返激动下传的路径不变，其在心室内的传导路径及时间均不变，QRS波时限及心动过速的频率不变。以下为Coumel定律示意图。
图15-4 Coumel定律示意图
A图：旁道对侧束支阻滞时，折返环路没有变化，无论QRS波群宽与窄，心动过速的周期不变，也即R-R间期不变。
B图：旁道同侧束支阻滞时，激动折返时必然要绕道经对侧束支下传，再经心室肌传导至旁路，最后逆传心房，心动过速的折返环路径变长，即室内传导时间延长，故R-R延长超过35ms。
Coumel定律临床意义：Coumel定律是重要的心电学定律，在临床心电图及心脏电生理检查中均有较大应用价值。是判断预激综合征患者旁路位置的重要依据之一，其使通过体表心电图判定隐匿性预激综合征患者旁路位置成为可能，也有助于顺向型房室折返性心动过速发生机制的鉴别，心动过速符合Coumel定律者，可排除预激伴多旁路和预激伴房室结双径路等情况。
隐匿性预激旁道心电图定位：当隐匿性预激患者心动过速出现两种宽、窄QRS波，即正常QRS波群及束支阻滞形态的QRS波群时，且R-R间期差值超过35ms时，可确定该患者室上速机制为预激旁路所致的房室折返性心动过速，再根据Coumel定律为隐匿性旁道定位。本例食道心电图清晰显示心房逆行激动呈左侧偏心型，并诱发出宽、窄QRS波心动过速，揭示左侧隐匿性旁路所致顺向性房室折返性心动过速，完美诠释了Coumel定律，揭开了患者心悸之谜，为下一步射频消融治疗提供了最有力依据。
（郑丽凤 顾红梅）
参考文献
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