间位型室性早搏之后窦性心搏伴室内差异性传导
图1-1 动态心电图片段
窦性心律，P-P规整，P-R间期0.16s，R12提前出现，其前无P'波，QRS波时限增宽，间插于两窦性QRS波之中。R13前有窦性P波，P13-R干扰性延长达0.24s，QRS呈完全性右束支阻滞形态。
图1-2 动态心电图片段
窦性心律，P-P规整，R7、R14、R21提前出现，其前无P'波，QRS时限增宽，呈不完全性右束支阻滞形态，间插于两窦性QRS波之中，致下一个窦性P-R间期延长。R15前有窦性P波，重叠于前一早搏ST段中，P-R间期明显延长达0.34s，QRS呈不完全性右束支阻滞形态。R21后窦性P波干扰性阻滞未下传。
【临床资料】
患者男，68岁，因心悸、胸闷、大汗2h入院。既往冠心病史多年，曾行PCI术；因心房颤动行心脏电生理检查+射频消融术+左心耳封堵术。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，心功能Ⅳ级，PCI术后；2.心律失常，心源性休克，心房颤动射频消融术+左心耳封堵术后。
【心电图特征及诊断】
图1-1：窦性心律，P-P间期规整，P-R间期0.16s，R12提前出现，其前无P'波，QRS时限增宽，形态与窦性下传者不同，间插于两窦性QRS波之中。R13前有窦性P波，P13-R干扰性延长达0.24s，QRS波呈完全性右束支阻滞形态，为窦性心搏伴心室内差异性传导。
图1-2：窦性心律，P-P规整，R7、R14、R21提前出现，其前无P'波，QRS时限增宽，呈间插于两窦性QRS波之中，致下一个窦性P-R间期延长。R15前有窦性P波，重叠于前一早搏ST段中，P-R间期明显延长达0.34s，QRS波形态呈不完全性右束支阻滞形态，为窦性心律伴心室内差异性传导。R21后窦性P波干扰性阻滞未下传。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.窦性心律；
2.窦性心搏伴心室内差异性传导；
3.频发室性早搏（多呈间位型）。
【解析】
本例老年男性，冠心病史多年，曾行心房颤动射频消融术+左心耳封堵术，此次复查动态心电图为窦性心律，在P-P间期规整情况下，多数室性早搏间插于两个正常窦性QRS波之中呈间位型，酷似成对室性早搏，实则是间位型室性早搏后引起窦性搏动伴干扰性P-R间期延长及心室内差异性传导，导致窦性搏动QRS波增宽变形。
差异性传导可存在于整个心脏传导系统，而以心室内差异性传导最具特征性且常见，通常所称的心室内差异性传导，仅指室上性激动下传心室时，由于心室周期长度的改变，而引发的暂时性心室内传导异常而言，即指功能性、干扰性的3相阻滞，是一种常见的正常心电现象。
间位型室性早搏后窦性激动伴心室内差异性传导发生机制：窦性激动在房室交界区干扰性传导延缓后，缓慢通过房室交界区抵达心室。此时，心室内传导组织由于上一次室性早搏的激动尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导路径及传导速度发生改变，窦性激动在心室内缓慢传导，心电图上窦性下传QRS波与基础窦性心律时形态不一，表现宽大畸形的QRS波，形态多呈右束支阻滞形，少数也可呈左束支阻滞形态。
P-P间期规整情况下，心电图连续出现2次宽大畸形QRS波，除真正的成对室性早搏外，酷似成对室性早搏的情况有：1.房性早搏伴心室内差异性传导；2.交界性早搏伴心室内差异性传导；3.间位型室性早搏后下传的窦性激动伴心室内差异性传导；4.心房颤动伴连续心室内差异性传导；5.心室预激伴房性或交界性早搏；6.心房颤动伴间歇性心室预激；7.室性早搏诱发室性反复心搏。本例连续2次宽大QRS波即属于间位型室性早搏后下传的窦性激动伴心室内差异性传导。
间位型室性早搏后下传的窦性激动伴心室内差异性传导与成对室性早搏鉴别：1.插入性室性早搏后第2个变形的QRS波前有窦性P波，此窦性P波常隐藏在前一室性早搏T波中，其P-R间期可正常或延长，QRS波形态多呈右束支或分支阻滞图形；2.连续2个变形的QRS波前后的窦性P-P间期，等于2个正常的窦性P-P间期之和。二者治疗方法及预后明显不同，鉴别的临床意义在于：避免把间位型室性早搏后下传的窦性激动伴心室内差异性传导误诊为成对室性早搏而过度干预及治疗。
（聂颖 曹洪浩）
参考文献
[1]李兴杰，王彦梅.间位性室早所揭示的一些心电现象[J].实用心电学杂志，2015，24（5）：343-352.
[2]黄织春.连发性室性早搏的心电图鉴别诊断[J].临床心电学杂志，2005，14（01）：13-15.
