室性早搏揭示急性前壁心肌梗死
图3-1 常规十二导联心电图
窦性心律，STV1～V5似弓背型抬高0.1～0.50mV伴T波高尖，频发提前出现的宽QRS波，个别前有无关窦性P波，确定为室性早搏，与窦性形成二联律。室性早搏STV1～V5似弓背型抬高更明显，最大达0.70mV伴T波高尖，V1导联呈QR型，RV3波递增不良，下壁导联q波幅度及宽度也较正常窦律明显。
【临床资料】
患者男，48岁，因反复胸痛1天入院。急诊心肌酶：TNⅠ0.16ng/mL，CK-MB21ng/mL，MYO 828ng/mL。急诊冠脉造影：多支血管病变，前降支完全闭塞。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.急性前壁心肌梗死。
【心电图特征及诊断】
基础心律为窦性心律，V1～V3导联呈rS型，V4～V6导联呈Rs型，P-R间期0.18s，V1～V5导联ST段似弓背型抬高0.1～0.50mV伴T波高尖。频发舒张晚期室性早搏呈二联律，室性早搏V1导联呈宽大的QR型，Q波宽度＞0.04s，V2～V6导联呈rS型，V3导联R波递增不良，早搏其前无窦性P波或伴无关窦性P波，P-R间期＜0.12s，ST段似弓背型抬高幅度较窦律时更明显，最高达0.70mV，伴T波高尖。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发室性早搏呈二联律；
3.急性前壁心肌梗死。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例窦性心律QRS波与室性早搏QRS波的ST-T改变同时存在，但室性早搏ST段抬高幅度较窦律时更为明显，且在V1导联出现了病理性Q波，V3导联出现了R波递增不良，下壁导联q波幅度及宽度也较正常窦律明显，表现出梗死性室性早搏的特征，其显现的心肌梗死图形特征性改变更为明显，被临床认为有早期诊断心肌梗死的价值。
急性心肌梗死可根据病史、症状、体征、心电图和心肌酶谱得到确诊，但有部分患者窦性激动时的心电图不表现出Q波而无法诊断心梗，此时如果出现梗死性室性早搏，便可明确心肌梗死诊断。
梗死性室性早搏定义：心肌梗死时窦性搏动下传的QRS-T波群可反映缺血引起的异常电活动，室性早搏也是如此，如室性早搏有起始Q波（不论振幅如何），ST段呈弓背状或上斜形抬高，且方向与早搏的QRS波主波方向一致，T波对称倒置或直立，即可称之为梗死性室性早搏。它不仅是反映心肌梗死的一种特征，对心肌缺血或梗死也有定位价值。发生梗死性室性早搏的机制：由于心室肌的缺血、损伤和坏死，缺血部分可改变传导，导致室性早搏的形态发生变化出现异常Q波，并有原发性ST段和T波变化。通常只有起源于梗死区的室性早搏才能充分反映出心肌梗死波形，而远离梗死区的室性早搏就很难表现出心肌梗死波形。诊断梗死性室性早搏须遵循以下原则：1.必须从QRS主波向上的室性早搏呈qR、Qr、Qrs型作诊断，而不能从QRS主波向下的室性早搏的Q波作诊断；2.必须从面向心脏外膜面的导联作诊断，而不能从面向心室腔的aVR、V1导联作诊断；3.室性早搏起始Q波时限须≥0.04s，QS型室性早搏除外。
本例窦性心律基础上频发室性早搏呈二联律，首先可根据心电图上表现出V1导联出现异常Q波，呈QR型，Q≥40ms，Q/R=0.20（有学者认为V1导联有上述表现诊断心肌梗死的特异性高达93%），V2～V6导联呈rS型，V3导联R波递增不良，室性早搏胸导联ST段呈弓背形抬高，幅度较窦律时更明显。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，Q波宽度及幅度也较窦律时更为明显，室性早搏呈典型心肌梗死图形特征样改变。其次结合其QRS波形态，考虑为左室上部起源的室性早搏，其除极向量方向与窦律比较接近，故窦律与室性早搏ST-T改变同时共存，但室性早搏提示急性前壁心肌梗死特征性更为明显，因此可诊断急性前壁心肌梗死。
（曾雁云 缪英）
参考文献
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