间位性室性早搏后T波记忆现象
图2-1 常规十二导联心电图
窦性心律，见提前的形态与窦性下传相似的QRS波，其后紧随无关窦P，早搏长间歇后T波倒置加深（红色箭头所示），考虑高位室性早搏。
图2-2 常规十二导联心电图
R5、R10、R15为第二种形态室早，R3、R8、R13早搏形态同图2-1，间插于两正常QRS波之间，后续QRS波P-R间期干扰性延长，早搏后QRS波的T波倒置加深。
图2-3 动态心电图片段
出现第三种形态早搏，早搏QRS后紧随无关窦P波，早搏代偿间歇后窦性QRS波的T波变化更为明显。
图2-4 动态心电图片段
粗看酷似室性心动过速，仔细分析除R2为间位窄QRS波早搏外，后续宽大QRS波均间插于两正常QRS波之中，形成连续的间位型室性早搏。
【临床资料】
患者男，73岁，反复活动后喘息、咳嗽半年，加重1个月入院。夜间间断高枕卧位，时有胸闷。动态心电图：频发多源室性早搏26717次，部分为高位室性早搏。早搏连续间插于正常窦性R-R之中导致的心动过速2733阵，酷似短阵室性心动过速。心脏超声：EF29%，左心增大，左室壁整体收缩活动减弱，升主动脉内径增宽，左、右室收缩功能明显降低。既往诊断慢性阻塞性肺病、肺部感染、胸腔积液、心脏扩大。
临床诊断：1.缺血性心脏病，左心室扩大，心律失常，心功能Ⅲ级；2.双肺肺炎，双肺间质性改变，双侧胸腔积液。
【心电图特征及诊断】
图2-1：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4～V5导联ST段水平型压低0.05mv，基础窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V5～V6导联T波低平，见频繁出现提前的QRS波，形态与窦性下传者略有不同，前无P'波，其后紧随窦性P波，T波多与QRS主波方向相反，早搏后第一个窦性QRS波的T波由基础的低平变倒置，由此早搏引起后续窦性QRS波T波改变，考虑高位室性早搏三联律。
图2-2：R3、R8、R13提前出现，间插于两个正常QRS波之中，为间位型室性早搏，紧随早搏之后的窦性搏动伴干扰性P-R间期延长，导致窦性下传QRS波延迟出现。R5、R10、R15提前出现、宽大畸形，其前无相关P波，联律间期与R3、R8、R13不同，代偿间期完全，为另一起源室性早搏。室性早搏后紧随的窦性T波倒置较基础加深。
图2-3：见频发室性早搏呈三联律，窦性P波紧贴于早搏QRS波之后，致早搏QRS波终末变形增宽。早搏后第一个窦性QRS波的T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4～V5导联上倒置程度明显加深。(https://www.daowen.com)
图2-4：宽QRS波频率明显增快达150bpm，乍一看易误诊为双向性室性心动过速，仔细辨别，R2仍为插入型室性早搏，宽大的室性早搏间插于两个正常QRS之间，且连续出现。后半段心电图从V2导联明显可见窦性P-R间期干扰性延长，夺获的窦性QRS波伴轻度室内差异性传导，最后一个窦性P波落入室早后有效不应期不能下传。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发多源室性早搏、多数呈间位型；
3.ST段改变；
4.早搏后T波记忆。
【解析】
本例24h动态心电图中频发多源室性早搏26717次，多数表现为间位型，部分为高位室性早搏。早搏连续间插于正常窦性R-R之中导致的心动过速2733阵，心电图酷似短阵室性心动过速，这在常规心电图中不常见到。且室性早搏后可见明显的T波记忆。
间位型室性早搏是指室性早搏插入在一个主导心动周期之间而没有代偿间歇，其心电图特征为：窦性QRS波-室性QRS波-窦性QRS波。一般出现在主导心律较慢时，此早搏即不重整主导心律的心动周期，也不引起后续激动的传导中断，当间位型室性早搏出现在主导心率较快的背景下时，室早往往会干扰后续P波的正常下传，引起干扰性P-R间期延长，由于早搏后第二个P-R间期正常，必然引起早搏后窦性周期不齐。
心电图ST-T改变常分为三类：1.原发性复极ST-T改变：指不存在心室除极异常，因心肌缺血引起心室复极的ST-T改变；2.继发性复极ST-T改变：指存在心室除极异常，如左束支阻滞、心室预激、室性心律失常等，在此基础上出现的继发性复极ST-T改变；3.假性原发性复极ST-T改变：又称T波记忆、T波电张性调整，此概念于1982年由Rosenbaum发现并提出，这种T波改变常发生在左束支阻滞、心室预激、室性心动过速、右室起搏之后。其共同特点是异常心室激动终止后，能引起随后窦性心律时的T波改变，而且T波改变与异常心室激动发生时的向量方向相同，T波的这种改变是记忆了异常QRS波除极向量的结果，故称为心脏记忆或T波记忆，并推测是由电张力的改变引起，故又称为T波电张性调整。与真正原发性心室复极异常不同之处在于：发生T波记忆前的心室除极QRS波存在异常，如左束支阻滞、心室预激、室性心动过速、右室起搏等，当心室除极异常情况消失后，原来的继发性复极异常仍然记忆性存在，从而出现T波记忆心电图表现，本质是对原来心室继发性复极异常的一种记忆。
心脏记忆的特点：1.恢复窦性心律后的T波方向与此前发生的异常心室除极的QRS波主波方向一致；2.异常除极持续时间越长，心脏记忆的幅度越明显；3.T波恢复正常后再次发生异常心室除极，会导致更快更显著的T波改变。临床意义：1.与心肌缺血鉴别：经典表现均为T波倒置，心脏记忆作为心脏的适应性电生理现象不需处理；2.潜在的致心律失常作用。以往认为，T波记忆是良性心电现象。目前认为，心房起搏可引起心房记忆，使患者更易发生房性心动过速和心房颤动，而心室起搏引起的T波记忆提示存在一定程度的跨室壁复极离散度，而后者是室性心律失常发生机制之一，因而T波记忆并非肯定是良性心电现象。
临床上间位型室性早搏还需与室性反复搏动相鉴别：二者形成机制截然不同，但心电图表现类似，常易误诊。间位型室性早搏是夹在两个正常连续的窦性QRS波之间而不改变窦性心律的室性早搏，多在窦性心律较慢且早搏发生较早的情况下出现，其心电图特征为：窦性QRS波-室性QRS波-窦性QRS波。反复搏动是指同一激动沿房室结的环路折返引起的一次或二次搏动，完全性室性反复搏动由心室激动起始，经室房逆传后产生逆行P’波激动心房，后沿房室交界区另一条径路再次激动心室。心电图特征：室性QRS波-逆行P-波-室上性QRS波群。
（李燕萍 王锐 沈瑜）
参考文献
[1]Rosenbaum MB.Electronic modulation of the T wave and cardiac Menory[J].Am J ACordial,1982,50:213-222.
[2]严干新，郭继鸿.T波记忆的误区[J].临床心电学杂志，2016，25（2）：136-138.
[3]李瑶，陈若菡，陈柯萍.心脏记忆在心脏起搏领域的应用[J].中国循环杂志，2022，37（3）：312-315.
[4]刘元生，心电图"T波记忆"发生机制的新认识[J].临床心电学杂志，2009，18（3）：236.
[5]徐凌云，李则林.心电散点图快速鉴别室性反复搏动与插入性室性早搏[J].实用心电学杂志，2022，31（3）：186-188.
