房-室室性融合波
图4-1 动态心电图片段
窦性心律，见多个提前出现宽大畸形QRS波，其前无P'波，联律间期固定0.58s，与窦性心律形成二联律。
图4-2 动态心电图片段
R4、R10提前出现，其前有倒置房性P'波，P'-R间期0.16s，QRS波形态与窦性相似，为房性早搏。R2、R8、R12室性早搏前有房性早搏倒置P'波，P'-R间期＜0.12s。R6形态及时限介于室早与房早之间，P'-R间期缩短0.14s，为房性早搏与室性早搏形成室性融合波。
【临床资料】
患者男，73岁，心悸、胸闷1月余门诊就诊。动态心电图发现频发室性早搏及房性早搏。既往不详。
临床诊断：心律失常。
【心电图特征及诊断】
图4-1：窦性心律，见多个提前出现宽大畸形QRS波，其前无P'波，联律间期固定0.58s，与窦律形成二联律。其QRS波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，V1导联呈rS型，V5～V6导联呈R型，时限＞0.12s，考虑来源于右室流出道的室性早搏。
图4-2：R4、R10提前出现，其前有倒置房性P'波，P'-R间期0.16s，QRS波形态与窦性相似，为房性早搏。R2、R8、R12室性早搏形态与图4-1相同，但其前有倒置P'波，P'波形态与房性早搏相同，P'-R间期较房性早搏明显缩短＜0.12s，为室性早搏前无关房性P'波。R6形态及QRS波时限介乎于室性早搏与房性早搏之间，P'-R间期较房性早搏0.16s，缩短为0.14s，考虑房性早搏与室性早搏形成的室性融合波。
心电图诊断
1.窦性心律；
2.频发房性早搏；(https://www.daowen.com)
3.频发室性早搏，部分呈二联律；
4.房-室室性融合波。
【解析】
本例动态心电图中频发房性早搏与频发室性早搏共存，且室性早搏前时无P波，时有倒置P'波，P'-R间期缩短。而房性早搏形态时而正常，时而增宽畸形，心电极易误认为是房性早搏伴室内差异性传导，甚或是房早经预激旁道下传，但仔细分析发现房性早搏和室性早搏联律间期基本相近，房性早搏增宽的QRS波实则为房性早搏-室性早搏形成的室性融合波。
室性融合波是一种常见的心电现象，属于心律失常干扰现象范畴。是由来自不同部位的冲动同时或几乎同时各自激动心室的一部分所形成，是一种复合波。引起融合波的两个冲动的节律点，往往可分为主节律点和从节律点。前者多为窦房结，后者多为异位节律点，其异位节律点可在心房、房室交界区、束支、分支、心室，亦可起源附加径路，可以早搏或逸搏形式出现，也可以心房颤动或心房扑动出现，异位搏动还包括人工起搏。心电图同一导联出现3种形态QRS波形，诊断室性融合波才有可能，即纯室上性QRS波、纯室性异位QRS波，以及介于两者之间的中间型QRS波，此中间型QRS波即为室性融合波。同一份心电图中室性融合波形态也不尽相同，究其原因是：室性融合波所形成的QRS波形态是依据室上性激动和室性异位激动各自控制心室范围的不同而定，如室性激动比室上性激动出现早，则室性融合波起始向量与室性QRS波相似。反之，则与窦性QRS波相似。由此可见融合波的形态可能偏向室上性QRS波形，也可能偏向室性异位QRS波形。如窦性激动控制心室的范围较大，则融合波的形态越接近正常，反之则越像室性异位搏动。
室性融合波心电图表现：1.室性融合波时限通常短于纯室性早搏QRS波，而比纯室上性QRS波时限要长，但绝不会超过纯室上性QRS波0.06s，即融合波时限＜0.16s，因为在室性QRS波出现后0.06s之内，窦性激动必须抵达心室，否则室性融合波群也就无法形成；2.室性融合波QRS波之前，必有一相关的窦性P波或房性P'波，并伴P-R间期改变，其P-R间期可与正常窦性下传的P-R间期一致，也可以缩短，呈现出P-R间期越短则QRS波形越宽的图形。诊断室性融合波需具备以下条件：1.有足够证据证明有两个或多个来源的激动共同激动心室；2.融合波形态介于上述两激动之间，或呈现QRS波群正常化；3.融合波P-R间期≤基础心搏P-R间期，如缩短其缩短程度应＜0.06s。
通常窦性心律易与室性早搏、室性逸搏形成室性融合波，房性与室性早搏形成的房-室室性融合波较少见。本例的房-室室性融合波，是房性早搏与室性早搏在心室内发生绝对干扰形成，因两种早搏联律间期基本相近，当房性早搏出现时，如联律间期与室性早搏太接近就可能在心室或房室结产生干扰，使房性早搏不能下传心室，出现室性早搏前短的无关倒置P'波；当房性早搏联律间期略短于室性早搏时，房性早搏能下传心室并和紧随其后发生的室性早搏共同激动心室形成室性融合波。
室性融合波临床意义：1.标志着双重心律的并存，即室上性心律和室性心律并存，或两种房性、两种房室交接性、两种室性心律并存；2.宽QRS波心动过速时室性融合波的出现则可肯定为室性心动过速；3.融合波使心电图波形复杂化，需要与室内差异传导、间歇性束支阻滞、室内超常传导、多源室早、预激综合征等进行鉴别。
（曾雁云 雷婷）
参考文献
[1]卢喜烈.301临床心电图学，第二版[M].科学技术文献出版社，2010：1039-1048.
[2]李志勤，戴静，张瑞芬.房性与室性早搏形成房-室室性融合波1例[J].实用心电学杂志，2005，14（4）：316-316.
[3]李兴杰，张琛.林林总总的室性融合波[J].江苏实用心电学杂志，2013，22（2）：558-564.
[4]许春华.86例室性融合波心电图诊断及临床意义探讨[J]，实用心电学志，2008，17（4）：262-264.
