左室特发性室性心动过速伴文氏型室-房逆传
图17-1 患者心悸时常规十二导联心电图
宽QRS波心动过速，频率170bpm，QRS波时限0.13ms，呈完全性右束支阻滞形，电轴右偏+164°，QRS波后见逆行P-波，但R-P-间期不固定。
图17-2 心动过速发作时食道心电图
EB导联R-P-间期逐渐延长直至脱漏一次P-波，呈4∶3文氏型室-房逆传。
图17-3 射频消融后十二导联心电图
窦性心律，HR=87bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波低平或浅倒置。
【临床资料】
患者女，29岁，孕5个月，反复心悸就诊，心电图捕捉到宽QRS波心动过速发作，形态呈完全性右束支阻滞图形，食管心电图明确见室房逆传。心脏超声正常。心内电生理：左室局灶性室性心动过速，左室后组乳头肌起源。
临床诊断：心律失常，左心室特发性室性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图17-1：心悸发作时，显示宽QRS波心动过速，频率170bpm，QRS波时限0.13s，呈完全性右束支阻滞形，QRS波后见逆行P-波，但R-P-间期不固定，电轴显著右偏+164°。
图17-2：心动过速发作时食道心电图，食道EB清晰导联显示R-P-间期逐渐延长直至脱漏一次P-波，呈4∶3文氏型室-房逆传。
图17-3：射频消融后，部分导联T波改变。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.阵发性室性心动过速伴文氏型室-房逆传。
【解析】
本例年轻女性，孕5月，反复心悸，未发现明显器质性心脏病，心电图捕捉到宽QRS波心动过速，形态呈完全性右束支阻滞型，V1～V3导联呈多相波，食道心电图见明显室-房逆传呈文氏型阻滞，考虑起源于左室的特发性室性心动过速。最后心内电生理证实：左室局灶性室性心动过速，左室后组乳头肌起源。
2008年DoppalapudⅠ等首次报道了左心室后组乳头肌起源室性心律失常电生理特征和射频消融治疗。心电图特征：1.QRS波时限相对较宽：后组乳头肌靠中间、偏左下，从乳头肌到心肌的时间相对常见室性心动过速传导时间变长，故QRS波时限相对较宽；2.QRS波多伴切迹或多相波，V1导联多呈单相R波或qR型，并呈右束支阻滞图形。乳头肌起源室性心动过速属自律性心律失常，程序刺激不能诱发、不能被拖带，QRS波时限较分支型室性心动过速宽，药物治疗效果差，可导致心动过速性心肌病，尤其是伴有室房逆传者。其发生机制尚未完全明确，因左心室后组乳头肌基底部蕴含大量浦肯野纤维，提示浦肯野纤维可能参与并维持左心室后组乳头肌起源室性心律失常的发生。
若室性心动过速经房室结或旁道逆传激动心房，产生逆传P-波时称之为室性心动过速伴室-房逆传。研究证实室性心动过速约50%的病例可发生不同程度的室-房逆传，室-房可呈1∶1、文氏型或2∶1逆传。是否出现室-房逆传主要与以下因素有关：1.室性心动过速频率：频率越慢，越容易发生室-房逆传，频率越快，越容易落在房室交接区逆向不应期而不产生室-房逆传，如频率＞200bpm时，则很少出现室-房逆传；2.是否合并旁道：多数旁道具有良好逆传功能，当发生室性心动过速时，多能发生1∶1或2∶1室-房逆传。本例室性心动过速伴文氏型室-房逆传，因逆传P-波在T波不同时相叠加影响，导致常规十二导联心电图上T波形态、振幅不同，而食道心电图则清晰明了。
室性心动过速伴室-房逆传的临床意义：1.1∶1室-房逆传时，极易误诊为房室折返性心动过速，需结合QRS波形态、心动过速终止时心电图进行综合分析；2.室-房逆传患者，更易出现左心室功能障碍，导致心动过速性心肌病。
综上所述，宽QRS波心动过速发作时心电图、食道心电图的综合分析，对于宽QRS波心动过速诊断和鉴别有着非常重要临床价值，为随后的射频消融策略提供可靠的依据。
（郑丽凤 杨明）
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