完全性右束支阻滞并左前分支阻滞
图1-1 常规十二导联心电图
窦性心动过速，电轴左偏-68°，左前分支阻滞，完全性右束支阻滞，R6为室性早搏。
图1-2 常规十二导联心电图
异位心律，心房扑动，房室传导2∶1～3∶1。完全性右束支阻滞，左前分支阻滞。
【临床资料】
患者男，86岁，以肺癌入院，既往冠心病，高血压病史。
临床诊断：1.原发性肺癌晚期；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常；3.高血压2级高危。
【心电图特征及诊断】
图1-1：可见规律窦性P波，频率102bpm，为窦性心动过速。R-R匀齐，QRS时限＞0.12s，显示典型完全性右束支阻滞图形。电轴左偏-68°，SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RⅠ，显露左前分支阻滞图形。因受完全性右束支阻滞影响，左前分支阻滞aVL及Ⅰ导联本身的qR型后可见小的s波。第6个QRS波提前出现，宽大畸形，前无相关P'波，其后代偿间歇完全，为室性早搏。
图1-2：R-R不匀齐，QRS形态与图1-1，仍为完右合并左前分支阻滞。从QRS波振幅较低的aVF导联及Ⅱ导联可见形态、大小、间隔一致的心房扑动F波，频率300bpm，F-F之间无明显等电位线，F与QRS传导比例2∶1～3∶1不等，部分F波落于QRS波中不能见到，这时用“草堆原理”，可在QRS波振幅较低的aVF导联及Ⅱ导联稍长R-R间期内寻到蛛丝马迹的F波。
心电图诊断：
1.窦性心动过速；
2.完全性右束支阻滞；(https://www.daowen.com)
3.左前分支阻滞；
4.室性早搏；
5.阵发性心房扑动，房室传导比例2∶1～3∶1。
【解析】
本例老年冠心病患者，存在完全性右束支阻滞+左前分支阻滞，也就是双分支阻滞。且有阵发性心房扑动，心房扑动时R-R间期不匀齐是由于不固定的房室传导比例而导致的。
双分支传导阻滞系指完全性右束支阻滞+左前分支阻滞，以及少见的完全性右束支阻滞+左后分支阻滞，属常见的心律失常。常见于冠心病、原发性高血压、心肌病及肺源性心脏病等器质性心脏病等。冠心病占40%～60%，其中又以前壁心肌梗死为多见。另外，还见于一些无器质性心脏病的患者，如原发性传导系统退行性变或纤维化，也称Lenegre病，多见于老年人，本例患者既往有冠心病病史，高龄，可能双分支阻滞都与两者有关。
回顾性分析认为，完全性右束支阻滞+左后分支阻滞患者中6%～60%在10年内会出现完全性房室阻滞。临床所见的慢性持久的“完全性房室阻滞”多数系源于双侧束支或分支组织的退行性变或纤维化。双分支阻滞本身无明显症状，但它可以发展为完全性房室阻滞而出现晕厥、阿-斯发作、猝死等，须结合临床症状动态密切观察，有可能时，应用电生理检查测定基础及心房调搏下H-V时间是否延长，对估计患者预后及是否应起搏器植入有重要意义。由于完全性右束支阻滞加左前分支阻滞心电图除极过程异常引起继发性复极改变往往掩盖原发性复极变化，使心电图上原有的ST-T改变难以识别，对于这些患者是否存在心肌缺血尚不能确定。
在心室率偏快，尤其是宽QRS波心动过速有时明确诊断确实困难，如何明确有无P波或F波，可以借鉴室性心动过速鉴别方法之一的“草堆原理”，草堆原理系世界著名心电学大师马里奥特（Henry J.L.M arriott）最早提出，他认为室房分离是鉴别宽QRS波心动过速的心电图标准之一，其敏感性不高，但特异性很强。如果把心动过速时快而宽大的QRS波比喻为草，P波或F波就是隐藏在草堆中要找的东西，毫无疑问要找的东西在草低的地方更易找到。体表心电图中，肢体导联QRS波振幅较低，而且在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，P波或F波投影大，振幅高，更易被发现，和民歌中“风吹草低见牛羊”说的是同一个道理，本例中Ⅱ、aVF导联QRS波振幅较低，可以比较明显看到心房扑动的F波。再者当心室率减慢或出现长R-R间期、房室传导关系发生变化时也更容易显现F波，从而更易明确诊断。
（王锐 陈鸿云）
参考文献
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