完全性右束支阻滞并二度Ⅰ型房室阻滞
图2-1 动态心电图片段
窦性心律，完全性右束支阻滞，P-R间期逐渐延长后继之以一次提前增宽的QRS波（红色箭头所示）结束文氏周期。
图2-2 动态心电图片段
窦性心律，前半段仍为完全性右束支阻滞，后半段出现室性早搏二联律，早搏与图2-1形态不同，联律间期不等。
图2-3 动态心电图片段
窦性心律，P-R间期逐渐延长后脱漏，房室传导比例呈4∶3，室性早搏形态与前二图不同，联律间期不等。
【临床资料】
患者男，77岁，胸闷不适就诊，既往冠心病、2型糖尿病病史多年。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常；2.2型糖尿病。
【心电图特征及诊断】
图2-1：显示窦性心动过速，频率107bpm，P-R间期略延长。QRS波增宽，符合完全性右束支阻滞图形。P波电压低，频率增快后P波重叠于前一T波终末不易辨认，只在V2导联明显，可见P-R间期逐渐延长，但未出现QRS波群脱漏，而是提前出现的QRS波终止了文氏现象，存在二度Ⅰ型房室阻滞。那么提前出现的QRS波群性质是？仔细分析提前的QRS波之前未见提前的P´波，QRS波形态与完全性右束支阻滞图形相似，其后代偿间歇完全，可排除房性早搏，考虑交界性早搏伴右束支阻滞或者是来源于左室的室性早搏。
图2-2：图中先出现类完全性右束支早搏，其前可见明显无关窦P波，后出现第二种提前的宽大畸形QRS波，其前有无关窦P波，P-R＜0.12s，其后代偿完全，确定为室性早搏，此早搏与图2-1中类完全性右束支阻滞的早搏联律间期明显不等。(https://www.daowen.com)
图2-3：见P-R间期逐渐延长后出现QRS波脱漏，为二度Ⅰ型房室阻滞4∶3传导。出现第三种形态提前的宽大畸形QRS波，QRS波切迹或顿挫，形态明显增宽畸形，其前也有无关窦P波，P-R＜0.12s，其后代偿完全，室早诊断无疑问。综合图2-2及图2-3，可诊断多源室性早搏，结合“一元论”观点，能用一种早搏诊断的尽量不多罗列，利于临床用药及观察，那么图2-1的早搏也考虑是来源于室间隔部位室性早搏，而不诊断房室交界性早搏伴完全性右束支阻滞。所以心电图细微观察非常重要，临床思维也要缜密，最后诊断多源性室性早搏。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.二度Ⅰ型房室阻滞；
3.完全性右束支阻滞；
4.多源性室性早搏；
【解析】
本例老年男性，既往冠心病、糖尿病多年，反复胸闷不适，心电图同时存在房室阻滞及束支阻滞，并且出现形态、联律间期不等的早搏，须仔细分析鉴别，尽可能准确的心电诊断供临床决策参考。
早搏是异位心律中最常见的一种，可能由一个异位节奏点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节奏点。其中又以室性早搏为最常见的室性心律失常，其本质是心室肌的提前除极，发生人群非常广泛，包括健康人群和各种心脏疾病患者，症状变异性大。室早的诊断主要依赖常规心电图和动态心电图检查，可判断室早的形态（单形或多形）、数量、起源部位及与运动的关系（增多或减少）等。早搏是否引起症状，应根据早搏的频率及患者的敏感程度而定，一般来说早搏往往是一种“良性的”心律失常，其临床意义取决于它属于功能性或器质性，功能性者往往由于精神紧张、过度劳累、过量的烟、酒、茶、咖啡等诱发，一般不引起严重的室性心律失常，不必用抗心律失常药物治疗。器质性者往往多见于冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病等，易于引起严重室性心律失常，甚至导致猝死，需临床尽早处理。若室性早搏QRS波形态不一，在同一导联上至少有两种以上的形态，且在同一导联上，多个室性早搏的联律间期互不相等，称为多源性室性早搏，临床上多见于器质性心脏病或电解质紊乱等，其临床意义须结合临床具体分析。本例老年男性，既往冠心病、糖尿病多年，反复胸闷不适，且心电图同时存在房室阻滞及束支阻滞，病理性室性早搏可能性大。
那本例为何在诊断多源室性早搏的同时，不建议诊断房室交界性早搏伴右束支阻滞（图2-1）呢？这就用到哲学概念“一元论”。“一元论”被广泛应用于各领域，诊断原则：即根据症状、体征、影像结果，以生理和病理生理学为依托，辨证分析，而不是唯心的以症状、体征、影像结果定诊断。通俗来说就是尽可能用一种疾病解释患者的全部症状、异常体征及各项辅助检查所得出的阳性结果。疾病是一个动态变化的过程，首先考虑常见病，其次考虑少见病。本例在诊断多源室性早搏的同时，出现形态与完全性右束支阻滞相似的早搏，如只是单独发生，确实可以诊断房室交界性早搏伴完全性右束支阻滞，但在此病例中，窦性心律时就伴有束支阻滞，如在室间隔部位发生室性早搏，因其位置在束支阻滞部位下方，距离两侧束支大致相等，则在该处产生的异位激动由于沿两侧束支的正常传导系统同时激动两侧心室，产生的异位激动QRS波时间反较窦性激动QRS波为短或与窦性相同。若室性早搏的异位节奏点位于左或右束支时，所形成的QRS波群便分别呈右或左束支阻滞波形，因此，可以用“一元论”把图2-1中早搏也归为室性早搏。
（王锐 曹洪浩）
参考文献
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[2]黄从新.室性早搏和非持续性室性心动过速的临床意义[J].中华心律失常学杂志，2009，13（2）：121-123.
[3]孙明辉，雷旭，李金科，等.“一元论”病因诊断在心率矛盾反应中的临床应用[J].中华诊断学电子杂志，2019，7（1）：59-62.
