频率依赖性与非频率依赖性间歇性右束支阻滞
图3-1 动态心电图片段
窦性心动过缓，晚发的房性早搏，伴完全性右束支阻滞（R6、R8、R10）。
图3-2 动态心电图片段
窦性频率增快，在频率不变前提下，前半部分为完全性右束支阻滞，中间部分为正常房室传导。R10为房性早搏。
【临床资料】
患者男，73岁，劳力性胸闷伴双下肢浮肿2个月入院。既往冠心病，慢性支气管炎，肺气肿。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能3级；2.慢性支气管炎，肺气肿。
【心电图特征及诊断】
图3-1：窦性心动过缓，频率50bpm，P-R间期固定0.19s，QRS波时限0.09s，可见提前出现的房性早搏，第1个早搏（R2）联律间期较长，形态与正常下传者相同。R6、R8、R10早搏联律间期稍短，但明显已远远脱离了不应期，QRS波为完全性右束支阻滞形态，用房性早搏伴心室内差异性传导显然解释不通，早搏频率增快后发生了右束支阻滞，考虑快频率依赖性3相完全性右束支阻滞。
图3-2：窦性频率增快至70bpm，P-P间期相等，P-R间期恒定不变固定在0.18s，在窦性频率不变前提下出现两种QRS形态，一种呈完全性右束支阻滞图形，QRS波时限0.13s，另一种QRS波为正常图形，QRS波时限0.09s，右束支阻滞图形显现或消失与窦性频率无关，为非频率依赖性完全性右束支阻滞。房性早搏短联律间期后QRS波形态也呈右束支阻滞形态，早搏代偿间歇后完全性右束支阻滞图形消失呈正常房室传导，后半段频率不变又表现右束支阻滞。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.窦性心律；
2.频率依赖性及非频率依赖性完全性右束支阻滞；
3.房性早搏。
【解析】
心室内束支阻滞通常是永久性的，本例右束支阻滞在一份或几份心电图中时隐时现，称为间歇性阻滞。中国著名心脏内科学专家黄宛教授根据心电图表现将间歇性束支阻滞分为：1.心率不变时出现束支阻滞，又称心率无关型束支阻滞，可能是束支的绝对不应期或相对不应期发生间歇性延长，使下一个QRS波遭遇病理性延长的不应期所致；2.心率增快型间歇性束支阻滞，即3相束支阻滞；3.心率减慢型束支阻滞，即4相束支阻滞；4.混合型束支阻滞（频率依赖性合并非频率依赖间歇性）。因此，3、4相束支阻滞的显现均需要依赖频率的变化。
右束支阻滞分为功能性及病理性二类：1.功能性：束支本身不应期及传导性均正常，因心动过速或期前收缩，激动抵达束支时，遇到其处于上次激动的3位相而引起束支阻滞，频率一般＞150bpm；2.病理性：指束支的绝对或相对不应期发生了病理性延长，心率不快即出现束支阻滞。因右束支其生理性不应期比左束支长，右束支发生3相阻滞机会比左束支多。4相束支阻滞主要与浦氏细胞舒张期自动除极使启动电位负值减低有关，4相右束支阻滞远较左束支少见，多见于冠心病和严重的心肌病。3相右束支阻滞与病理性或功能性心脏基础病变有一定关系：1.短偶联间期，符合阿什曼现象或快心室率的多为功能性；2.右束支阻滞发生在心率＞180bpm时多为功能性，心率＜150bpm时多为病理性；3.发生在阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动时的3相阻滞，多为器质性心脏病。
本例心动过缓时提前的房性早搏揭示右束支阻滞图形，心率70bpm时也伴有右束支阻滞，房性早搏长代偿间歇后窦性QRS波右束支阻滞消失，提示存在快频率依赖性阻滞。但心率及P-R间期无变化时，也出现右束支阻滞图形与正常QRS波群交替出现，说明右束支还存在非频率依赖性阻滞。快频率依赖性与非频率依赖性并存临床并不多见，此型阻滞说明束支存在二度Ⅱ型传导阻滞，产生机制可能是束支的绝对不应期或相对不应期发生病理性轻度延长，产生右束支蝉联现象，使下一个QRS波遭遇病理性延长的不应期所致，多见于器质性心脏病，本例患者临床确有冠心病，心力衰竭也证实了这一点。
鉴别诊断方面，快频率依赖性与非频率依赖性并存的右束支阻滞需要与单个或连续出现的晚发室性早搏鉴别，依据晚发室性早搏前有无关窦性P波，P-R间期不固定，P波与QRS波非传导关系即可鉴别开来。
（王锐 毛金凤）
参考文献
[1]黄宛.临床心电图学：第五版[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[2]贾邢倩，王凤秀，卢铖.间歇性束支阻滞心电图特点及发生机制探讨[J].实用心电学杂志，2006，15（4）：248-249.
[3]蒋勇，向芝青，田君华，等.间歇性束支传导阻滞发生机制探讨[J].心电学杂志，2010，29（3）：226-230.
