高度及三度房室阻滞并完全性右束支阻滞、短暂心室停搏
图9-1 动态心电图片段
显著窦性心动过缓，P-R间期不等，短P-R间期相等为窦性夺获（R3、R5）。长R-R间期1.0s，为二度房室阻滞后房室交界性逸搏伴完全性右束支阻滞。
图9-2 动态心电图片段
窦性心动过缓，宽大畸形QRS波（R3～R5）为室性逸搏，逸搏间期1.6s，R3后紧随逆传P-波。
图9-3 动态心电图片段
窦性心动过缓，P-R间期不固定，完全性房室分离，过缓房室交界性逸搏心律，完全性右束支阻滞，室房逆传（红色箭头所示）。
图9-4 动态心电图片段
窦性心动过缓，房性早搏后6.44s长间期，脱离不应期的连续4个P波均未下传心室，形成高度房室阻滞。R4为房室交界性逸搏。
【临床资料】
患者男，77岁，以反复头晕、黑朦3月余，加重2天入院。既往：冠心病，前降支支架植入术，糖尿病。动态心电图发现短暂心室停搏6.4s，后行双腔永久心脏起搏器植入。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，病态窦房结综合征，双腔永久心脏起搏器植入；2.2型糖尿病。
【心电图特征及诊断】
图9-1：P-P间期基本匀齐，频率42～44bpm，为显著窦性心动过缓。有长短两种P-R间期，短P-R间期固定在0.18s，P波窦性，QRS波形态符合完全性右束支阻滞图形，为窦性夺获伴完全性右束支阻滞。长P-R间期不等，脱离不应期的P波未能下传心室，说明存在有二度房室阻滞。长R-R间期固定为2.0s，证明P波与QRS波无关，为房室交界性逸搏伴完全性右束支阻滞，逸搏间期相等均为2.0s，形成房室交界逸搏-窦性夺获二联律。
图9-2：R2为窦性夺获，后连续出现宽大畸形的QRS波（R3～R5），形态与基础完全性右束支阻滞图形不一，R-R间期1.6s，频率37bpm＜40bpm，考虑为室性逸搏心律。R3～R4室性逸搏后紧随有倒置P-波，R-P-0.20s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，为室性逸搏逆行心房传导产生的逆行P-。R5室性逸搏前有无关窦性P波。
图9-3：肉眼可见P波频率31bpm，显著窦性心动过缓，P-R间期虽差别不大，但确实不等，QRS波形态与基础完全性右束支阻滞相似，R-R基本匀齐，R-R间期2s，频率30bpm，与图9-1逸搏间期基本相等，但仔细观察发现每个QRS波后均可见逆行P-（蓝色箭头所示），考虑房室交界性逸搏逆行心房传导。那么诊断等频性完全性房室脱节还是三度房室阻滞呢？一方面，由于交界性逸搏逆行心房传导，致使心房产生新的不应期，干扰了后续窦性P波显现，导致“假性”窦性P波频率明显变慢。另一方面，P波在有合适的下传条件下，即已脱离交界区及心室不应期仍未下传，心电图表现P-R间期不等，结合前3幅图应诊断三度房室阻滞，房室交界性逸搏心律更为妥当。(https://www.daowen.com)
图9-4：房性早搏后出现长达6.44s的长R-R间期，其中见4个P波脱离不应期仍未下传，P波频率约55bpm，长间期后出现房室交界性逸搏伴逆行心房传导，为高度房室阻滞后的短暂心室停搏，属心电危急值。
心电图诊断：
1.显著窦性心动过缓；
2.完全性右束支阻滞；
3.高度、三度房室阻滞；
4.短暂心室停搏6.4s；
5.过缓的房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞；
6.室性逸搏心律。
【解析】
本例患者反复头晕、黑朦3月余，动态心电图表现显著窦性心动过缓，过缓的房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞、室性逸搏心律、短暂心室停搏、二度房室阻滞、高度房室阻滞、一过性三度房室阻滞等多种心律失常，心电图变化多而复杂，出现多次长R-R间期，长达6.4s的短暂心室停搏，属心电危急值，是引起心源性晕厥的常见原因之一，也是本例患者反复头晕、黑朦根源所在。患者临床及心电图表现符合病态窦房结综合征，且存在有房室阻滞，报告临床医师后随即行心脏永久双腔起搏器植入，症状未再发作。
心室停搏与心脏停搏的共同点是心室均无电活动，无任何QRS波，也无心室机械性收缩，可导致血液循环障碍而危及生命。但两者鉴别在于：1.心室停搏一般发生在高度或三度房室阻滞基础上，心脏停搏则多发生于致命性心律失常和器质性心脏病临终期；2.心室停搏有P波而无房室交界性或室性逸搏，心脏停搏则为持续3.0s以上的等电位线；3.心室停搏有心房收缩而无心室收缩，心脏停搏则心房、心室均无收缩。通常心室停搏5～10s患者即可出现晕厥，15s以上可出现抽搐。
如何鉴别是完全性干扰性房室分离还是阵发性三度房室阻滞所致阻滞性房室分离？初学者往往很困惑，干扰性房室分离是指心房和心室分别被两个起搏点控制，即窦房结或心房异位起搏点控制心房，交界性或室性异位起搏点控制心室，致使心房和心室独立活动，所产生的激动互不侵入对方。诊断要点：1.心房波与心室波完全无关；2.心房波出现在房室传导系统的生理性绝对不应期内；3.心室率大于等于心房率；4.心房波出现在房室传导系统不应期内便能夺获心室。而阵发性三度房室阻滞所致的阻滞性分离是指突然发生的持续数秒至数天所有窦性P波均不能下传心室，且符合三度房室阻滞的诊断标准，同时多伴有短暂性心室停搏现象，因发作时间短暂和难以预测，甚至动态心电图也较难记录到，使其诊断困难而漏诊。至于连续多少个窦性P波未能顺传心室可诊断为阵发性三度房室阻滞，有文献认为连续6个P波未能顺传心室，即房室传导比例≥7∶1传导，确定为阵发性三度房室阻滞。
完全性干扰性房室分离和阵发性三度房室阻滞二者共同点：存在房室分离，传导延迟或传导中断都发生于交界区，二者共同结果均可造成冲动的传导延迟或传导中断。二者不同点：干扰性房室分离激动传导中断或延缓是因为激动发生过早，当激动到达心肌某处时，该处恰处于正常不应期或生理性延长的不应期；阻滞性房室分离是当激动到达心肌某处时，房室交界区正处于病理性延长的不应期。具体鉴别有以下几点：1.当房率与室率相近或室率＞房率，则优先考虑干扰性。反之，房率＞室率，室率＜40～60bpm，且两个QRS波间包含两个以上P波者，则考虑阻滞性分离；2.P波是否有合适的下传条件，若下传条件理想而未下传者为阻滞；3.加长描记或动态心电图有窦性夺获者可否定阻滞性房室分离。二者鉴别临床意义在于：干扰性房室分离，是一种生理性传导障碍。而病理性房室分离是病理性房室传导障碍。如阻滞部位发生于房室结内，逸搏起搏点位置较高且频率较快，则预后相对较好。阻滞部位如发生在希氏束或希氏束以下，多伴随低位起搏点冲动形成障碍，不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停搏，逸搏QRS波宽大畸形且频率较慢＜40bpm，则预后较差，须及时安装人工心脏起搏器。
（王锐 郝应禄 李燕萍）
参考文献
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[2]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学医学出版社，2007.
[3]汪佳丽，余莉芳.阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏2例[J].心电与循环，2020，39（1）：83-85.
