二度及以上房室阻滞伴房室干扰，室性逸搏心律
图7-1 动态心电图片段
窦性心律，二度房室阻滞2∶1传导，红色箭头为P波阻滞性未下传，R波频率31bpm，QRS波时限0.15s，为完全性左束支阻滞。
图7-2 动态心电图片段
窦性心律，二度Ⅱ型房室阻滞4∶3传导，长间期后完全性左束支阻滞消失，呈正常房室传导。
图7-3 动态心电图片段
窦性心律，二度Ⅱ型房室阻滞4∶3传导及3∶2传导，阻滞后长间期1.98s。
图7-4 动态心电图片段
P-P匀齐（红色箭头所示），出现另一种增宽的形态似右束支阻滞QRS波，频率41～42bpm（R2～R3、R5～R6），其前无相关P波，为室性逸搏。
图7-5 动态心电图片段
P-P匀齐，P波阻滞性及干扰性不能下传。表现室性逸搏—窦性夺获二联律，夺获仍为基础的完全性左束支阻滞，夺获后为二度房室阻滞2∶1下传。
图7-6 动态心电图片段
P波频率增快至90bpm，P-R间期不等，其中一个P波隐藏于T波中（红色箭头所示），表现完全性房室分离，室性逸搏心律，频率44bpm。
【临床资料】
患者女，86岁，以头晕、乏力伴黑朦收住院。既往冠心病史多年。心脏超声：EF41%，全心增大，节段性室壁运动异常；动态心电图：平均心室率44bpm，总心搏数62898次。最后行心脏双腔起搏器植入。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能3级；2.心律失常，二度、三度房室阻滞，完全性左束支阻滞；3.双腔起搏器植入术后。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图7-1～图7-3：窦性心律，P-R间期恒定，QRS波时限增宽至0.15s，符合完全性左束支阻滞表现。P-R间期恒定中突然出现QRS波脱落，诊断二度Ⅱ型房室阻滞无疑问，房室传导比例4∶3、3∶2、2∶1。图7-2阻滞的长间歇后QRS波形态、时限正常，为正常房室传导，但仅维持一跳后又转为完全性左束支阻滞图形。
图7-4～图7-5：在前3图基础上出现另一种形态的宽QRS波，QRS波时限增宽至0.12s，形态似完全性右束支阻滞图形，R-R间距1.4s左右，频率41～42bpm，缓慢而匀齐，QRS波前无P波或P-R间期明显不固定，存在房室分离，考虑室性逸搏。图7-5为室性逸搏-窦性夺获二联律，夺获后为房室阻滞2∶1传导伴完全性左束支阻滞。
图7-6：最易误诊和迷惑的是图7-6，窦性频率增快至88bpm，QRS波均为完全性右束支阻滞形态，酷似二度房室阻滞2∶1下传伴完全性右束支阻滞，从而容易误认为有双侧束支阻滞，可仔细测量（分规是心电图分析利器），P-R间期是不等的，前半段P-R间期稍短于后半段，R-R间期缓慢匀齐，频率42bpm，R-R间期≥2倍P-P间期，QRS波形态与图7-4～7-5单发的室性逸搏相同，存在完全性房室分离，诊断三度房室阻滞，室性逸搏心律。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.完全性左束支阻滞；
3.二度Ⅱ型房室阻滞，呈2∶1下传；
4.三度房室阻滞；
5.室性逸搏及室性逸搏心律（频率42bpm）。
【解析】
本例老年女性，查阅以往资料，冠心病史多年，有可追溯的心电数据显示为完全性左束支阻滞，此次以头晕、乏力伴黑朦入院，动态心电图平均心室率仅44bpm，总心搏数仅6万次左右，表现二度或三度房室阻滞，室性逸搏心律，逸搏频率42bpm，心脏超声EF值为41%。
各种原因致左束支发生传导延迟或阻滞，激动先通过右心室经室间隔传入左心室，导致左心室激动明显延迟，即完全性左束支阻滞（CLBBB），CLBBB是电传导障碍性心律失常，左、右心室间的不同步使原本两者同步除极变为右室提前左室除极。左室游离壁与间隔不同步，原本左室的球形收缩变成局部游离壁的收缩，此外，还存在左室游离壁不同部位的不同步，这种电机械传导的异常将严重影响左室射血能力，左室内血液动力学紊乱，影响心肌功能及代谢，进一步加重心肌缺血患者的心力衰竭。
CLBBB常见于器质性心脏病，特别是冠心病，在65岁以上人群中发生率1%～3%，而在心衰患者中发生率可达30%左右。相关文献指出，CLBBB合并冠心病患者的特点，一般为高龄、男性且有高血压、心绞痛、心肌梗死和糖尿病病史，被认为是心血管死亡的独立危险因素。左束支主要由左冠状动脉前降支、右冠状动脉后降支及房室结动脉血液供应，冠心病患者中CLBBB较高发病率可能是由于冠状动脉进展性粥样硬化及局部纤维化有关。
三度房室阻滞是由于房室交界区有效不应期病理性异常延长，占据了整个心脏激动周期，致使室上性冲动在任何心脏周期内都不能传入心室，造成房室传导完全被阻滞。此时心房和心室各由一个起搏点所控制，各自保持自身节律。诊断完全性房室阻滞，仅凭完全性房室分离不够，必须具备三个条件：1.心房率足够慢，一般＜135bpm，＞135bpm出现的房室分离，很可能是生理性不应期引起的房室传导功能性障碍，一般不能诊断为房室阻滞；2.缓慢心室率：R-R间期≥2倍P-P周期。如＜2倍P-P周期，可能是2∶1房室阻滞引起的干扰性房室分离；3.心室率足够慢，一般＜45bpm。完全性房室阻滞多数由器质性心脏病所致，室性逸搏心律与交界性逸搏心律比较，其自律性极不稳定，易导致心室停搏，应及时植入起搏器。
临床综合考虑，首选心脏再同步化治疗（CRT），因患者年龄及家庭经济原因，仅安置了双腔永久心脏起搏器，头晕、乏力伴黑朦症状明显缓解出院。
（王锐 郝应禄 李燕萍）
参考文献
[1]傅文霞，乐佳玮，李若谷.完全性左束支传导阻滞的冠心病患者中合并心功能不全的相关危险因素分析[J].心血管病学进展，2020，41（12）：1310-1314.
[2]Kanawati J,Sy RW.Contemporary review of left bundle branch block in the failing heartPathogenesis,prognosis and therapy[J].Heart Lung Circ,2018,27(3):291-300.
[3]孔凡鑫，孟平平，马春燕等.不同心电图亚型的完全性左束支传导阻滞患者的右室功能评估[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2018，32（5）：456-459.
[4]冯天捷，陈柯萍，任晓庆等.完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病预后的影响[J].疑难病杂志，2014，13（9）：884-887.
[5]吴祥.房室阻滞的心电图诊断热点[J].临床心电学杂志，2005，14（2）：79-80.
