阵发性三度房室阻滞
图10-1 常规十二导联心电图
P-P间期匀齐，P-R间期0.18s，QRS波时限0.12s，频率103bpm，呈完全性右束支阻滞图形。
图10-2 4h后常规十二导联心电图
前半段：P波重叠于ST、T或QRS终末，P-R间期不固定，P波频率103bpm，QRS波增宽，频率45bpm，形态呈完全性左束支阻滞，P波频率快于QRS波，P波与QRS波完全分离。后半段：窦性心动过速，心率103bpm。呈完全性右束支阻滞图形。
【临床资料】
患者男，71岁，阵发性胸闷、无力1个月，发热3天入院。既往两年前冠脉造影显示前降支80%～95%狭窄，曾行临时起搏器植入，前降支支架植入。有高血压病史20余年。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压病3级高危。
【心电图特征及诊断】
图10-1：窦性P波规律出现，与QRS波形成1∶1传导，频率103bpm，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.12s，呈完全性右束支阻滞图形，QT/QTc间期0.34s/0.45s，QRS波电轴108°，V2～V6导联ST段似水平型压低0.10～0.30mV。
图10-2：后半段同图10-1。前半段可见P波与QRS波完全分离，P波频率103bpm，QRS波增宽，频率45bpm，形态呈完全性左束支阻滞，P波频率明显快于QRS波，P-R间期不固定，呈阵发性房室分离，房室传导比例＞7∶1。
心电图诊断：
1.窦性心动过速；(https://www.daowen.com)
2.完全性右束支阻滞；
3.阵发性三度房室阻滞伴室性逸搏心律；
4.ST-T改变。
【解析】
本例老年男性，明确诊断为冠心病，此次因阵发性胸闷、无力1个月，发热3天入院，因发热患者窦性心率偏快，入院后二次心电图P波频率基本不变，但QRS波频率及形态有明显变化，窦性下传者呈完全性右束支阻滞形态，心室率明显减慢后P波与QRS波完全分离，房室传导比例＞7∶1。QRS波呈完全性左束支阻滞形态，频率仅45bpm，存在阵发性三度房室阻滞。
阵发性三度房室阻滞，是一种非持续、非永久性房室阻滞，呈间歇或阵发性发作。分为3种临床类型，即阵发性房室阻滞，迷走性阵发性房室阻滞和特发性阵发性房室阻滞，其各自的发生机制、诱发因素、临床与心电图特征、相应的治疗全然不同。3种类型阵发性房室阻滞中，单纯的阵发性房室阻滞发生率高，其更多发生在老年患者，临床有阵发性胸闷、无力。本例房室传导从正常的1∶1传导突然变为完全性房室阻滞，且伴缓慢的室性逸搏心律，频率45bpm，提示阻滞部位较低，心室起搏点多在希氏束或分叉以下。
阵发性房室阻滞虽是短阵一过性出现，但因心室率过慢或出现短暂心室停搏，猝死风险大，且发作呈间歇性，具有不可预测性，其明确诊断常常需要依赖长程心电图记录。阵发性房室阻滞根据P波连续受阻的数量，分为阵发性二度Ⅱ型、高度、三度房室阻滞，一般将2∶1、3∶1传导定为二度房室阻滞，4∶1～5∶1传导定为高度房室阻滞，6∶1传导定为几乎完全性房室阻滞，≥7∶1房室传导，同时伴有短暂性心室停搏＞3.0s，即可诊断为阵发性三度房室阻滞。病变部位可在房室结、希氏束内或双束支水平，阻滞部位以下的次级起搏点释放激动，形成逸搏心律，以维持心室激动。若阻滞部位发生在房室结内，持续时间短暂，逸搏起搏点位置较高且频率较快者，大多数随病因消除而消失，预后较好。若阻滞部位发生在希氏束、束支、分支内，逸搏心律的QRS波群时限愈宽，频率愈慢，往往伴随低位逸搏起搏点冲动形成障碍而出现较长时间的心室停搏，导致晕厥或阿-斯综合征发作而危及生命，是安装人工心脏起搏器的指征。
诊断阵发性房室阻滞还需要排除，迷走性阵发性房室阻滞和特发性阵发性房室阻滞。迷走性房室阻滞是迷走神经过度兴奋反射性引起的阵发性房室阻滞，其与迷走神经过度兴奋时对房室结功能的抑制作用有关，所致晕厥属于“血管迷走神经反射性晕厥”，发作时心电图特点多为迷走神经过度兴奋的效应，包括窦率逐渐减慢，因阻滞部位在房室结，可出现P-R间期延长，进而引发窦性停搏或完全性房室阻滞。发作前常有诱因（如精神压力大、长时间站立等）和前驱症状（燥热、腹部不适、头晕、恶心和出汗等）。而特发性阵发性房室阻滞，是一种病史较长、晕厥反复发作，常无先兆晕厥的一种特殊的阵发性房室阻滞类型，属于一种孤立性三度房室阻滞，此型患者基础状态存在血浆低腺苷，因此，特发性阵发性房室阻滞患者的晕厥又称“低腺苷性晕厥”。
（曾雁云 王锐）
参考文献
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