变异型心绞痛伴多形性室性心动过速
图1-1 心绞痛未发作时动态心电图片段
窦性心律，QRS波时限0.08s，各导联ST-T正常。
图1-2 早晨自觉胸痛时动态心电图片段
07：33：54：STⅡ、Ⅲ、aVF及STⅠ、aVL、V1～V6J点型抬高0.10～0.20mV，T波高耸直立。
图1-3 胸痛程度逐渐加重时动态心电图片段
07：35：00：窦性心动过速，QRS波时限较前增宽达0.10s，STⅡ、Ⅲ、aVF、及STⅠ、aVL、V1～V6呈凹面向上型抬高幅度更大，达0.10～0.40mV，STaVR、V1水平型压低0.10～0.20mV。
图1-4 胸痛持续动态心电图片段
07：35：20：窦性心动过速，QRS波时限进一步增宽达0.12s，ST段抬高呈单向曲线，STV3～V4凹面向上型抬高最大达0.45mV。STaVR、V1水平型压低0.10～0.20mV。ST-T逐搏电交替。室性早搏连发3次以上形成短阵室性心动过速，频率达250bpm。
图1-5 胸痛逐渐减轻后动态心电图片段
07：35：30：约2min后胸痛减轻，窦性心动过速，QRS波时限仍稍增宽，ST段抬高较前明显回落，STaVR压低幅度减小，T波幅度基本恢复至胸痛前。出现短阵多形性室性心动过速，但频率减慢至187bpm。
【临床资料】
患者男，46岁，反复胸闷、胸痛3个月，加重伴心悸、气难喘4天入院。既往无特殊病史。患者胸痛反复发作，持续1～2min自行缓解，多次常规十二导联心电图均未发现明显异常。心脏超声：未见异常；心肌酶谱正常。动态心电图监测中夜间及凌晨捕捉到2次一过性ST-T动态演变过程。冠脉造影：前降支节段性斑块并狭窄90%。
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，变异型心绞痛。
【心电图特征及诊断】
图1-1：胸痛未发作时，QRS波时限0.08s，各导联ST-T正常。
图1-2：07：33：54患者自觉有胸痛时，窦性心律，STⅡ、Ⅲ、aVF及STⅠ、aVL、V1～V6J点型抬高0.10～0.20mV，T波高耸直立。
图1-3：07：35：00胸痛程度逐渐加重，窦性心动过速，频率115bpm，QRS波时限较前增宽达0.10s，STⅡ、Ⅲ、aVF、及STⅠ、aVL、V1～V6呈凹面向上型抬高幅度更大，达0.10～0.40mV，STaVR、V1水平型压低0.10～0.20mV，有ST段明显动态演变过程。(https://www.daowen.com)
图1-4：07：35：20窦性心动过速，频率120bpm，QRS波时限进一步增宽达0.12s，呈非特异性心室内传导阻滞图形。ST段抬高呈单向曲线，ST、V3～V4凹面向上型抬高最大达0.45mV。STaVR、V1水平型压低0.1～0.20mV。ST-T电压呈逐搏电交替。室性早搏连发3次以上形成短阵室性心动过速，频率达250bpm。
图1-5：07：35：30约2min后胸痛减轻，窦性心动过速，心率115bpm，QRS波时限0.11s，各导联ST段抬高较前明显回落，STaVR压低幅度减小，T波振幅基本恢复至胸痛前。出现短阵多形性室性心动过速，但频率减慢至187bpm。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.多导联一过性ST-T改变，一过性非特异性心室内传导阻滞，考虑变异型心绞痛；
3.多形性室性心动过速；
4.一过性ST-T电交替。
【解析】
本例中青年男性，反复胸闷、胸痛3个月，胸痛发作多于夜间或凌晨，胸痛持续1～3min后自行缓解，多次来院行常规十二导联心电图均未发现明显异常。入院后心脏超声和心肌酶谱正常，行动态心电图检查，生活日记中自诉夜间及凌晨发作2次胸痛，持续时间几分钟自行缓解，回放心电图此时段内有明显一过性抬高的ST段、一过性压低的ST段、ST-T电交替、一过性非特异性心室内传导阻滞、多形性室性心动过速等一系列异常心电图动态演变，考虑为变异型心绞痛。最终冠脉造影结果显示：右冠病理性扩张，血流缓慢；前降支近段节段性斑块并狭窄90%，确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，变异型心绞痛。
本例发作时心电图特点：1.窦性心动过速；2.Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段逐渐呈凹面向上型、J点型抬高，T波振幅增高。这种短暂缺血型ST-T改变考虑与复极开始动作电位1相大量钾离子外流，心肌间复极离散度增大有关；3.QRS波时限增宽。考虑因缺血而导致的弥漫性传导缓慢，心肌发生局部传导阻滞，继而使心室电活动不同步，导致QRS波时限增宽；4.ST-T电交替。其是严重心肌缺血和室性心律失常的前奏，本例继ST-T电交替后出现数阵短阵多形性室性心动过速，随心绞痛症状缓解ST-T逐渐回落。一过性多数导联ST-T改变及短阵室性心动过速的发生，考虑是在冠状动脉狭窄的基础上合并冠状动脉痉挛引发，后续的冠状动脉造影前降支近段节段性斑块并狭窄90%，也证实了存在冠状动脉狭窄。
变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所致的一种急性冠脉综合征，其发病常为一过性，属于不稳定型心绞痛。其发作多与活动无关，发作时间多集中在午夜及凌晨静息时。心电图特点：1.ST段抬高，有时呈单向曲线，伴对应导联ST段压低，心绞痛发作缓解后可恢复；2.QRS波时限增宽、增高，S波变小；3.T波高尖，或由低平变为直立，有时T波增高比ST段抬高更明显；4.心律失常：室性早搏、室性心动过速及房室阻滞；5.ST-T电交替；6.可出现U波倒置；7.可出现一过性Q波。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死、恶性心律失常、阿-斯综合征，甚至心室颤动及猝死。
变异型心绞痛一过性ST段抬高需与早期复极样心电图改变相鉴别，早期复极多见于青壮年男性，常无器质性心脏病，基础心率偏慢，睡眠中ST段抬高更为明显，但心率增快后，抬高的ST段可有明显回落或降至正常水平。
随着社会老龄化，变异型心绞痛发生率越来越高，且逐渐年轻化。部分患者胸痛发作1年内可发生急性心肌梗死，故及时确诊尤为重要。但由于变异型心绞痛发作持续时间短，发作实时心电图改变呈短暂一过性，常规十二导联心电图难以捕捉到，而动态心电图监测时长达24～72h，可明显提高变异型心绞痛检出率，同时还可观察ST段抬高与患者伴随症状的相关性、发作的周期性、节律性、有无伴发心律失常等，因此动态心电图对变异型心绞痛的诊治有重要的临床参考价值。
（刘艳超 王锐）
参考文献
[1]张晓丽，黄玥，孙娴超，等.动态心电图监测对变异型心绞痛患者的预警及危险分层价值分析[J].心电与循环，2023，42（1）：74-78，84.
[2]祁哲，陈纪林，刘丽，等.变异型心绞痛发作时心律失常的发生与冠状动脉病变的关系[J].中华心律失常学杂志，2002，6（3）：28-29.
[3]沈玉祥，曾定尹，赵普.血管痉挛性心绞痛国际诊断标准要点简介：专家述评[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（10）：951-925.
[4]王薇，杨成明，变异型心绞痛发作时ST段抬高伴严重窦性停搏1例[J].西南国防医药，2020-8，30（11）：1061-1063.
[5]吕玉萍.变异型心绞痛ST-T电交替现象1例[J].心电学杂志，2001，20（1）：45.
[6]陈新，黄宛.临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2015：42-45.
