不稳定型心绞痛-de Winter综合征心电图改变
图3-1 胸痛1h，入院即刻常规十二导联心电图
窦性心律，V1～V3导联r波递增不良，STaVR、aVL、V1、V2抬高0.05～0.2mV，STⅡ、aVF上斜型压低0.05～0.1mV，TV2～V6高尖，提示急性心肌缺血，可疑de Winter心电图表现。
图3-2 胸痛1.5h，入院15min常规十二导联心电图
窦性心律不齐，V1～V3导联r波递增不良，STaVR、aVL、V1抬高0.05～0.1mV，STⅡ、V3～V6J点后上斜型压低0.05～0.1mV，TV2～V6高尖，提示de Winter心电图表现。
图3-3 急诊PCI术后常规十二导联心电图
窦性心律不齐，原ST-T异常表现恢复正常。
【临床资料】
患者男，50岁，1h前跑步中突发持续性胸痛、胸闷急诊。心电图V2～V6导联T波高尖，急查心肌酶示：TnI0.023ng/mL、CK-MB＜2ng/mL，冠脉造影示：前降支近段严重狭窄并血栓形成。既往高脂血症、动脉粥样硬化。
临床诊断：1.心绞痛（de Winter综合征）；2.冠状动脉粥样硬化心脏病；3.高脂血症；4.动脉粥样硬化。
【心电图特征及诊断】
图3-1：胸痛1h，窦性P波规律出现，P-R间期、QRS时限正常，心率75bpm，V1～V3导联r波递增不良，aVR、aVL、V1、V2导联ST段抬高0.05～0.2mV，Ⅱ、aVF导联J点后ST段上斜型压低0.05～0.1mV，V2～V6导联T波高尖，提示急性心肌缺血，可疑de Winter心电图表现。
图3-2：胸痛1.5h，心电图示窦性心律不齐，心率80bpm左右；V1～V3导联r波递增不良，aVR、aVL、V1导联ST段抬高0.05～0.1mV，Ⅱ、V3～V6导联J点后ST段上斜型压低0.05～0.1mV，V2～V6导联T波高尖，提示典型de Winter心电图表现。结合胸痛、心肌酶增高，提示急性左前降支闭塞。
图3-3：急诊PCI术后，de Winter心电图表现基本恢复正常。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.de Winter样ST-T改变。
【解析】
本例运动中出现心绞痛症状，心电图示V1～V3导联r波递增不良，aVR、aVL、V1、V2导联ST段抬高0.05～0.2mV，Ⅱ、aVF导联J点后ST段上斜型压低0.05～0.1mV，V2～V6导联T波高尖，提示急性心肌缺血，可疑de Winter心电图表现。入院15min再查心电图示Ⅱ、V3～V6导联J点后ST段上斜型压低0.05～0.1mV，V2～V6导联T波高尖，符合典型de Winter心电图表现，提示急性左前降支闭塞。随后临床急查心肌酶升高，冠脉造影示左前降支近段严重狭窄并血栓形成，也支持de Winter综合征。
de Winter综合征于2008年由荷兰心血管医师de Winter首次在新英格兰杂志上报道，其典型心电图表现为：1.胸前V1～V6导联ST段在J点后呈上斜型压低0.1～0.3mV；2.胸前导联T波高尖对称；3.aVR导联ST段抬高0.1～0.2mV；4.胸前导联R波递增不良。符合de Winter心电图表现者，高度提示急性左前降支闭塞。我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》明确指出de Winter综合征应按照ST段抬高型心肌梗死的处理原则干预。
关于de Winter心电图改变的确切机制目前尚无令人满意的解释。最近研究认为，可能与以下几种机制有关：1.急性心肌缺血梗死导致心肌ATP耗竭，不能激活心肌细胞膜ATP敏感钾通道（K-ATP）开放；2.急性心肌缺血导致心内膜动作电位改变；3.急性心肌缺血导致心肌自内向外不同层面心肌对缺血敏感性不同，尤其中层心肌缺血易导致de Winter心电图表现。de Winter心电图表现除多见于左前降支近端急性闭塞外，尚有报道也可见于左主干、左回旋支，以及右冠脉急性闭塞。
de Winter心电图表现需要与急性ST段抬高型心肌梗死超急期、高钾血症等相鉴别。急性ST段抬高型心肌梗死超急期T波高大、不对称，基底宽，但无胸前导联J点后ST段上斜型压低；高钾血症虽然胸前导联T波高大，基底窄，但无J点后ST段上斜型压低，据此可鉴别开来。
（顾红梅 王锐 张永庆）
参考文献
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