变异型心绞痛伴非特异性心室内阻滞
图2-1 动态心电片段
04：11：53：窦性心律，STV6导联水平型压低0.05mV，QRS波时限正常。
图2-2 动态心电图片段
04：12：59：1min后STⅡ、Ⅲ、aVF及STV2～V4J点向上型抬高，抬高最大0.30mV，STaVR、V6水平型压低0.10mV。QRS波时限增宽0.12s，有顿挫。
图2-3 动态心电图片段
04：13：26：约1min30s，ST段持续抬高更加明显，STV3～V4抬高最大达0.50mV，出现R-on-T室性早搏（R5）及成对室性早搏，QRS波时限较上图更增宽，顿挫更明显。
图2-4 动态心电图片段
04：13：40：约1min44s原抬高的ST段有所回降，但出现室性早搏（R6），ST段明显马鞍型抬高，仍有QRS波增宽。
图2-5 动态心电图片段
05：53：37：再次出现ST段抬高，STaVR、V6压低，QRS波增宽。
图2-6 动态心电图片段
05：54：22：45s后原抬高的ST段抬高幅度更明显，STaVR、V6压低更明显，出现频发室性早搏。
图2-7 动态心电图片段
05：54：32：1min55s后抬高的ST段逐渐回落，ST段压低幅度也明显减小，QRS波时限较上图变窄。
【临床资料】
患者男，77岁，反复中上腹疼痛一年加重1天，伴出汗、乏力入消化科住院。住院期间仍发作上腹痛，多于凌晨发病。查心肌酶在正常范围。动态心电图：夜间出现一过性ST段抬高5次，每次持续1～5min。心脏超声：左室前壁中间段、心尖段、下壁心尖段、后间隔心尖段运动异常，EF61%。既往冠心病，PCI+支架植入术，高血压2级高危。
临床诊断：1.慢性胃炎，十二指肠球部溃疡；2.冠状动脉粥样硬化心脏病，PCI+支架植入术后，变异型心绞痛，心功能Ⅰ级；3.高血压2级高危。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图2-1：动态记录夜间04：11：53，窦性心律，V6导联ST段水平型压低0.05mV。
图2-2：04：12：59，约1min后，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及前壁V2～V5导联出现ST段J点型或平直抬高0.10～0.30mV，以V3导联抬高最大，aVR及V6导联ST段压低，V6导联ST段水平型压低幅度较图2-1更大，达0.10～0.20mV。QRS波时限增宽，S波消失，存在不定型心室内传导阻滞。此时段追踪患者自诉上腹痛。
图2-3：04：13：26，约1min30s后，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及前壁V2～V5导联ST段平直抬高幅度进一步加大，出现频发多源室性早搏、成对室性早搏，室早ST段也明显抬高。
图2-4：动态记录夜间04：13：40，约1min44s后，明显抬高的ST段逐渐回降至抬高前水平，心室内传导阻滞仍存在。
图2-5～图2-7：05：53：37—05：54：32，约1min，也出现了ST段一过性明显抬高伴频发室性早搏，发作终止后心室内传导阻滞程度较发作时减轻。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.多源性室性早搏；
3.一过性下壁、前壁导联ST段平直型抬高，考虑变异型心绞痛；
4.一过性非特异性心室内传导阻滞。
【解析】
本例老年男性，上腹痛多于夜间或凌晨发作，临床按消化性溃疡处理后症状缓解不明显，入院后动态心电图捕捉到5次夜间及凌晨一过性ST段抬高，持续1～5min，患者无明显胸痛症状，但自诉上腹痛。报告心电危急值，心肌酶在正常范围，心脏超声：左室前壁中间段、心尖段、下壁心尖段、后间隔心尖段运动异常，EF61%。根据2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》诊断变异型心绞痛的基本条件：对临床表现疑似变异型心绞痛的患者，在心绞痛发作时只要捕捉到一过性ST段抬高的缺血性心电图改变，无须再做有创性冠状动脉痉挛药物激发试验即可诊断为变异型心绞痛。
变异型心绞痛是指患者胸痛发作时，伴有心电图ST段一过性抬高的特殊类型心绞痛，与劳力性心绞痛不同，变异型心绞痛常于静息状态下或夜间发病，临床表现不仅有胸痛，还有各种心律失常、晕厥甚而猝死，其一过性ST段抬高反映可逆性非梗死性穿壁性心肌缺血，其发病可单纯由冠状动脉痉挛引起，亦可能在原有冠状动脉粥样硬化基础上产生痉挛所致，痉挛可累及单支或多支血管。多数变异型心绞痛在午夜至凌晨，静息状态下发病，有一定昼夜节律性，表明自主神经功能紊乱，迷走神经活性占优势是变异型心绞痛发生的重要机制。临床特点：1.胸痛形式及特征：胸痛多发生于休息或日常活动时，程度较劳力性心绞痛重，时间从几十秒到30min不等，或短阵发作，每次持续1～2min，间隔数分钟后再次出现，呈周期性，尤以午夜至凌晨（23：00至次日06：00）最多见，且ST段抬高发生于心率减慢时；2.心律失常：左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者发生室性心动过速、心室颤动甚而猝死，右冠状动脉痉挛多表现为窦性心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞；3.晕厥：无症状性发作较胸痛发作更为常见，少数患者以晕厥为首发症状，其死亡风险增加。
变异型心绞痛ST段抬高酷似急性心肌梗死，其持续时间短暂，心绞痛发作停止后很快恢复正常。罕见超过1h者，且不出现病理性Q波及T波变化，心肌生化标记物正常。心电图上ST段抬高可呈不同形态，如凹面向上型、弓背向上型、斜直型（上斜型）、单向曲线型、水平型、墓碑型、巨R型等。分析时应注意动态观察ST段形态、幅度、持续时间及与症状的关系。
变异型心绞痛临床诊断较困难，仅极少数患者心电图能发现ST段特征性改变，常规冠状动脉造影发现自发痉挛的概率较低。动态心电图及长时程动态的广泛开展，能完整、准确记录到冠状动脉痉挛、心肌缺血发作的全过程，检出率不断提高，是发现和诊断变异型心绞痛的最佳方法，对指导治疗及预后评价有重要临床意义。
本例ST段抬高时出现QRS波一过性增宽，表现不定型室内传导阻滞，又称为非特异性室内传导阻滞，是指室上性激动下传的QRS波时间增宽至0.12s以上，但无左或右束支阻滞的典型图形，不能归属于任何特殊束支阻滞类型者。心电图特征：1.QRS波时限增宽至0.12s以上；2.QRS波可有粗钝或切迹。不定型室内传导阻滞主要见于冠心病、高血压病、心肌病、结构性心脏病、高钾血症及双侧心室肥大患者，还见于心肌梗死超急性期、变异性心绞痛、陈旧性心肌梗死及临终前心电图表现，本例在冠心病基础之上出现变异性心绞痛，也与之相吻合。
（王锐 龙佑玲）
参考文献
[1]郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[2]李江，张静.变异型心绞痛发病机制及临床特点研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（3）：310-312.
[3]Hung MJ,Hup,Hung MY.Coronary artery spasm:review and update[J].Intern J MedScI,2014,11(11):1161-1171.
[4]黄宛.临床心电图学：第五版[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[5]向定成，曾定尹，霍勇等.冠状动态痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（4）：181-186.
[6]覃海鸥，卢喜烈，朱金秀.心电图在非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征中的作用——基于2020 ESC对该类患者的管理指南[J].实用心电学杂志，2020，29（6）：381-384.
