急性前壁心肌梗死- de Winter综合征心电图改变
图4-1 入院常规十二导联心电图
R1～R5为窦性心律下的de Winter征心电图，R6后类右束支阻滞，提前并连发出现，可见房室分离，考虑室性心动过速。
图4-2 PCI术后常规十二导联心电图
Ⅰ、aVL、V2～V6导联T波呈近似对称性倒置伴QT间期延长，提示再灌注成功。
【临床资料】
患者女，75岁。胸痛3h入院。既往有高血压病史20年。入院血压127/84mmHg。急诊心肌酶结果：肌钙蛋白I 0.113ng/mL，肌红蛋白445.90μg/L，肌酸激酶MB同工酶2.58μg/L。冠脉造影：右优势型，LAD近段发出D1处99%狭窄，D1开口99%狭窄，TIMI血流3级；LCX中段90%狭窄，TIMI血流3级；RCA中段、远段40%～50%狭窄，TIMI血流3级。对LAD行PCI术，植入支架2枚。
临床诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅱ级；2.高血压3级极高危。
【心电图特征及诊断】
图4-1：入院常规十二导联心电图：窦性心律，P-R间期0.23s，QRS波时限0.11s。V2～V6导联J点/ST段下移0.05～0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05～0.1mV，aVR导联略上移约0.08mV。V2～V4导联T波直立，前支与后支近似对称。R6起为提前的QRS-T波群，呈7次连发，形态类右束支阻滞形，其V2～V4导联T波高耸，前支与后者近似对称，V2～V6导联J点/ST段上斜型、类水平型下移0.05～0.15mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05～0.1mV，aVR导联略上移约0.08mV。
图4-2：PCI术后心电图：窦性心律，P-R间期0.23s，Ⅰ、aVL、V2～V6导联T波近似对称性倒置，V3、V4导联倒置最深达1.0mV，Q-T间期0.52s。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.窦性心律；
2.一度房室阻滞；
3.de Winter样ST-T改变，提示急性前壁心肌梗死；
4.短阵室性心动过速；
5.PCI术后T波倒置伴QT间期延长，考虑再灌注后心电图改变。
【解析】
本例以急性冠脉综合征入院，结合心电图改变及冠脉造影结果符合de Winter征。冠脉造影显示多支血管病变，左前降支近端次全闭塞，TIMI血流3级。
de Winter征心电图于2008年由荷兰的de Winter等首次报道。心电图表现为胸前导联J点下移，ST段上斜型下移伴T波对称性高耸，aVR导ST段联略上移，QRS波时限正常或稍延长。冠脉造影显示罪犯血管为左前降支近端。
de Winter征心电图具有较强的血管指示性，罪犯血管为左前降支的阳性预测值为95%～100%，为ST段抬高型心肌梗死的等危症，如不及时干预可导致严重不良的心血管事件。冠脉造影发现78%的患者左前降支闭塞，22%次全闭塞。其中单支病变者28%，二支病变者39%，33%为三支血管病变。其机理认为：心外膜血管闭塞后伴侧支循环持续供血缺血心肌，侧支循环及缺血保护机制使心肌缺血局限于心内膜，局部心肌细胞外高钾、缺氧及酸中毒等因素共同作用，使相应心内膜下心肌复极时间缩短，2相平台期心内膜与心外膜出现跨室壁电位差，产生由心外膜指向心内膜的电势，投影于相应导联轴负侧形成下移的ST段。本例出现下壁导联ST段下移，考虑与左前降支回绕心尖部供血下壁心肌有关。有资料显示有50%的患者左前降支回绕心尖部供血下壁，因此，这部分患者可出现下壁导联指示性J点下移，但下移的程度不及胸导联。PCI术后的前壁导联T波对称性倒置伴QT间期延长为心肌再灌注成功的标志。
de Winter征心电图为急性ST段抬高型心肌梗死等危症，熟悉其心电图表现及临床意义，及早诊断及干预可减少心血管事件的发生。
（龙佑玲）
参考文献
[1]晋军，詹中群.急性冠脉综合征心电图与临床[M].郑州：河南科学技术出版社，2020，08.
