九、变异型心绞痛
图9-1 入院胸痛未发作时常规十二导联心电图
窦性心律不齐，除V2～V5导联T波振幅稍高外未见明显异常。
图9-2 动态心电图片段
10：18：STⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联呈墓碑型抬高最大达1.2mV，STⅠ、aVL、V2～V4导联水平型压低最大达0.60mV，患者自觉胸痛。
图9-3 动态心电图片段
吸氧4min后，墓碑型抬高的ST段转为平直型抬高，抬高幅度较图9-2减轻，ST段压低幅度有所减轻，出现T波高尖。
图9-4 动态心电图片段
10min后，明显抬高的ST段逐渐回落，压低的ST段逐渐回复至等电位线水平，T波高尖仍存在，患者胸痛逐渐减轻。
图9-5 动态心电图片段
15min后，心电图恢复至入院时水平，胸痛缓解。
【临床资料】
患者男，42岁，无明显诱因胸部剧痛半小时就诊。既往高血压病史多年。急诊查心肌酶正常，入院时胸痛已缓解，心电图基本正常，动态心电图监测中患者再次胸痛，心电图出现一过性ST段抬高、T波高尖，再次查心肌酶正常。冠脉造影：1.右冠中段轻度斑块，血流正常；2.左主干正常，前降支、回旋支正常。
临床诊断：1.变异型心绞痛；2.高血压2级极高危。
【心电图特征及诊断】
图9-1：窦性心律不齐，V2～V4导联T波＞R波。(https://www.daowen.com)
图9-2：动态心电图监测10：18，窦性P波频率减慢至51bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段呈墓碑型抬高最大达1.2mV，Ⅰ、aVL、V2～V4导联ST段水平型压低最大达0.60mV，追问患者诉此时段无诱因自觉胸痛、呼吸困难。
图9-3：4min后，窦性频率明显减慢至27～30bpm，节律明显不齐，原墓碑型抬高的ST段转为平直型抬高，但抬高幅度较图9-2减轻，Ⅲ、aVF最大抬高0.70mv，Ⅰ、aVL及V2～V4导联ST段压低幅度也有所减轻，V2导联最大压低0.40mV，T波与图9-1比较有动态变化，出现T波变尖，基底变窄。
图9-4：10min后，窦性心动过缓，频率50bpm，明显抬高的ST段逐渐回落，Ⅲ、aVF最大抬高0.30mV，压低的ST段逐渐回复，V2水平型压低最大0.10mV，T波基底较图9-3更窄，患者胸痛逐渐减轻。
图9-5：15min后，窦性心动过缓伴不齐，频率50bpm。心电图基本恢复至既往时水平，胸痛缓解。
心电图诊断：
1.窦性心动过缓伴不齐；
2.多数导联ST-T动态改变，一过性ST段抬高，考虑变异型心绞痛。
【解析】
本例患者无明显诱因胸部持续剧烈疼痛半小时就诊，入院时胸痛缓解，十二导联心电图未见明显异常，急诊查心肌酶正常。入院后动态心电图监测中患者再次出现胸痛，呼吸困难，持续十余分钟后自行缓解，回放动态心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段呈逐渐抬高—逐渐降低—恢复正常的动态演变过程，T波也出现正常—高尖—正常的动态演变，心电图动态变化整个过程持续15min左右自行恢复，再次查心肌酶正常，冠脉造影：左主干、前降支、回旋支正常，仅右冠中段有轻度斑块。
变异型心绞痛是由于冠状动脉短暂、反复痉挛所导致的透壁性心肌缺血而引起的一组临床症状，因此也称血管痉挛性心绞痛，伴心电图一过性ST段抬高。变异型心绞痛疼痛多发生于休息和日常活动时，较一般心绞痛疼痛程度重，时间长，从几十s到30min不等，有的表现为一系列短阵发作，每次持续1～2min，间隔数分钟后又出现，呈周期性，常在固定时间发作，尤以午夜至凌晨最多见。发病机制常见的是冠状动脉内皮功能受损、自主神经功能失调、各种原因诱发的冠状动脉痉挛等，其冠状动脉痉挛可能是以一种机制为主导、多种机制参与的复杂病理过程。在冠状动脉正常或有狭窄的基础上均有可能引起冠状动脉痉挛，而且与活动无明显相关。
变异型心绞痛目前尚无统一的诊断标准。日本《冠状动脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）》可作为借鉴。“指南”指出，如心绞痛样症状在使用硝酸酯类药物后迅速消失，并具备以下4项中的任何1项，即使不进行冠状动脉造影也可诊断为变异性心绞痛：1.安静时出现的心绞痛样症状（特别是夜间到清晨）；2.运动耐力可见明显的日间变动（特别是清晨时运动耐量明显下降）；3.过度通气（呼吸）时诱发；4.使用钙拮抗剂能够抑制发作，但β受体阻滞剂不能抑制发作。
变异型心绞痛发作性胸痛有一过性ST段凹面向上抬高，伴T波高耸，但发作前后无异常Q波，心肌酶谱正常，需与下列几种ST段抬高情况相鉴别：1.急性ST段抬高型心肌梗死：≥2个导联ST段凹面向上型抬高，对应导联ST段压低，伴心肌酶谱变化，可有病理性Q波，冠状动脉造影可确诊；2.急性心包炎：除V1、aVR外几乎所有导联ST段弓背向下抬高，无对应导联相应改变，无病理性Q波，超声心动图可明确诊断；3.应激性心肌病：即左室心尖球囊综合征，多见于女性，由情绪激动、过度疲劳等应激因素诱发，心电图伴有ST段抬高，T波倒置，超声心动图可明确诊断。
（管洪 李燕萍）
参考文献
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