左主干病变——“8+2”心电图改变
图7-1 急诊入院时常规十二导联心电图
窦性心律，除V1、aVR导联ST段抬高外，其余导联ST段呈水平型或下斜型压低0.10～0.20mV，TⅠ、V4～V6导联负正双向。
图7-2 PCI术后1天常规十二导联心电图
窦性心律，原明显压低的ST段基本恢复正常，T波低平。
【临床资料】
患者男，47岁，情绪激动中突发胸痛、胸闷、心悸、出汗4h急诊入院。既往有高血压、糖尿病史。入院后hs-cTnT 1.24μg/L（正常值0.02～0.13μg/L），冠脉造影：1.右冠脉近段完全闭塞；2.左主干正常，前降支近段慢性完全闭塞，回旋支远段次全闭塞。右冠脉植入支架1枚。
临床诊断：1.左主干病变，不排除急性ST段抬高型心肌梗死；2.高血压2级高危；3.糖尿病。
【心电图特征及诊断】
图7-1：急诊入院时，窦性P波规律出现，P-R间期、QRS波时限正常，P-P间期差值大于0.12s，存在窦性心律不齐；aVR、V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联，其余多导联ST段呈水平型或下斜型压低0.10～0.20mV，V3～V6导联T波负正双向。
图7-2：PTCA及支架植入术后1天，窦性心律，P-R间期、QRS波时限正常；aVR导联ST段抬高幅度略有减轻，V4～V6导联ST段压低明显减轻，ST段基本恢复正常水平。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.左主干型ST-T异常改变，建议结合临床定性。
【解析】
本例中年男性，情绪激动中突发胸痛、胸闷、心悸、出汗，除V1、aVR导联ST段抬高外，余导联ST段呈水平型或下斜型压低0.10～0.20mV，呈典型的“8+2”心电图改变，入院后高敏肌钙蛋白明显升高，冠脉造影证实冠脉多支血管病变。
1993年荷兰的Gorgels等最早描述“8+2”心电图，对于出现胸痛怀疑急性冠脉综合征（ACS）患者，其心电图≥8个导联ST段压低伴aVR和/或V1导联ST段抬高，称为“8+2”心电图，提示左主干或相当于左主干病变或严重的三支血管病变，并且对患者的死亡风险及预后有重要的预测价值。
指南指出“8+2”心电图改变相当于ST段抬高心肌梗死，须立即给予经皮冠状动脉介入治疗。然而，随着近年研究的进展，“8+2”心电图预测左主干病变的特异性一直存在争议，因为在临床工作中，多种疾病特别是急危重症如主动脉夹层、急性肺栓塞、主动脉瓣严重狭窄、心肌炎、心包炎、严重的左心室肥大、急性失血性休克、心源性休克、三支冠脉病变、脑血管意外、阵发性室上性心动过速或心率明显过快后、心搏骤停后等，也常表现出“8+2”心电图特征。但无论“8+2”心电图病因如何，通常都反映患者处于高危和高风险的状态，常提示严重心肌缺血，需紧急处理。
“8+2”心电图理论基础：aVR导联位于额面右上方，与心脏的长轴基本平行，这个方位在常规十二导联心电图中是独一无二的。aVR导联沿心脏长轴方向探查整个心脏的电活动，故其对整个心脏弥漫性病变的表达最为敏感，因此，左主干严重狭窄时，左心室弥漫性的心内膜下心肌缺血或损伤，引起ST段损伤向量也几乎与心脏的长轴一致，故而在aVR导联的投影最大，引起的ST段抬高最明显，而V1导联探查的是室间隔基底部，投影并不与心脏长轴一致，存在一定夹角，此时ST段可抬高或不抬高，因此必有STavR＞STv1，而背离aVR导联的其他导联ST段则压低，即出现心电图aVR和/或V1导联ST段抬高伴广泛导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6）ST段压低现象。
（顾红梅 张永庆）
参考文献
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