八、前降支心肌桥
图8-1 心电图活动平板运动试验前及运动后恢复期
左图运动前：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6导联ST段水平或下垂型压低0.05～0.10mV伴T波低平或负正双向。右图运动后恢复期：原压低的ST段幅度增加至0.20～0.30mV伴T波高尖，aVR导联下斜型抬高0.10mV，偶发室性早搏。
图8-2 活动平板运动试验肢体导联心电图
运动至9：29时达极量心率，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平或下垂型压低0.20～0.30mV伴T波负正双向，aVR导联下斜型抬高0.10mV，患者无胸闷胸痛。
图8-3 活动平板运动试验胸导联心电图
V5～V6导联ST段水平或下垂型压低0.20～0.30mV伴T波负正双向。
【临床资料】
患者男，48岁，阵发性胸闷不适半年。常规十二导联心电图：正常，心脏彩超：未见异常。门控心血管螺旋CT：冠脉未见明显狭窄。行活动平板运动试验：强阳性，临床考虑冠心病。最终冠脉造影：右冠、左主干、回旋支均正常，前降支中段轻度斑块并重度心肌桥，压迫80%。
临床诊断：前降支中段心肌桥。
【心电图平板运动试验特征】
图8-1：前半段为运动前心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6导联ST段水平或下垂型压低0.05～0.10mV，T波低平或负正双向。后半段为运动后恢复期心电图，ST压低较运动前明显，最大达0.30mV，T波增高，偶发室性早搏，偶发房室交界性逸搏。(https://www.daowen.com)
图8-2～图8-3：为运动过程中的心电图片段，可见下壁及前侧壁导联ST段随着心率加快，运动耐量的加大，ST段压低较运动前更明显，压低最大近0.30mV，持续时间大于3min，且T波由运动前的负正双向转为直立高尖，患者无明显胸闷胸痛症状，试验结果强阳性。
心电图平板运动试验结论：强阳性。
【解析】
中年男性，阵发性胸闷不适，行活动平板运动试验，心电图下壁及前侧壁导联均有缺血样ST-T改变，运动停止后ST-T改变逐渐恢复，有ST-T动态演变，结合年龄病史，高度怀疑冠心病，最终经冠状动脉造影排外冠心病，诊断前降支中段重度心肌桥，收缩期压迫近80%。
何为心肌桥？心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形，指一段本应走行于心外膜的冠状动脉穿入心脏肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉或隧道动脉，覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。心肌桥一度被认为是一种良性变异，但深入研究发现，心肌桥与多种临床表现有关，且临床表现差异较大，可无症状，也可表现为心绞痛、心肌梗死和猝死等。其发生机制：在心动周期内隧道段心肌纤维扭曲收缩，压迫血管，导致冠脉血流储备降低，心肌桥对冠脉的压迫峰值主要出现在心脏收缩期，并一直持续至舒张期，从而导致心肌血供减少，严重时可出现明显的心肌缺血甚至急性心肌梗死。运动和情绪波动引起的交感神经兴奋将会加剧这一变化。心肌桥心电图表现：心肌桥在心电图上无特征性改变，只是在运动试验中会表现出动态的ST-T改变，ST段水平或下斜型压低或抬高，T波高尖等，提示心肌缺血，严重患者可出现心律失常。
心肌桥临床表现：表现为稳定性心绞痛、变异心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征。另外还可表现为心律失常，如室性或室上性早搏及心动过速、传导阻滞等，临床表现差异大，究其原因与心肌桥长度、厚度及收缩期肌桥对隧道动脉的压迫程度、是否合并冠状动脉狭窄及痉挛有关。通常表浅型心肌桥对冠脉压迫相对较轻，一般不引起明显心肌缺血，多数无明显症状。纵深型心肌桥可压迫并影响冠脉舒张期供血，尤其是当患者情绪激动、劳累、运动时，便可造成心率加快，心肌氧耗增加，从而出现类似心绞痛的胸痛症状，如伴冠状动脉狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。
目前冠状动脉造影为诊断心肌桥的“金标准”，特征性表现为“收缩期压迫导致的狭窄”，即冠状动脉在收缩期出现明显狭窄，而在舒张期狭窄消失，此形象称之为“挤牛奶现象”。60%～90%心肌桥位于左前降支，最常见于近段和中段，很少见于右冠和左回旋支。根据前降支收缩期压缩的严重程度可将心肌桥分为：1级（＜50%）、2级（50%～75%）和3级（＞75%）。本例心肌桥前降支中段压迫达80%，诊断为前降支心肌桥3级。治疗上除药物外，可行心肌桥切开松解术、冠脉旁路移植术等。综上所述，对于冠脉粥样硬化性心脏病低风险患者，若出现类似心绞痛或心肌缺血症状时，要考虑到心肌桥存在的可能性。
（曾雁云 王锐）
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