变异型心绞痛动态心电图表现为Wellens综合征
图10-1 动态心电图片段
无心绞痛发作时，T波在Ⅰ导联低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负正双向，V1导联低平，V2～V3导联双向，V4～V6导联低平，呈Ⅰ型Wellens综合征图形。
图10-2 动态心电图片段
心绞痛发作时，ST段在V1导联上移0.05mV，V2导联水平型上移0.35mV，V3导联上移0.25mV，V4导联略上移，为变异型心绞痛特征。
图10-3 动态心电图片段
心绞痛缓解后，ST段逐渐回落，出现V2～V3导联ST段和T波正常化。
图10-4 动态心电图片段
心绞痛缓解后，出现T波V2～V3导联近似对称性倒置，呈Ⅱ型Wellens综合征图形。
【临床资料】
患者女，76岁。因口干、多饮、多尿半年入院。既往有高血压病史1年。自诉有胸背痛病史。动态心电图：监测期间在午休及夜间反复感胸背部疼痛。心脏超声示：1.室间隔稍增厚；2.下壁基底段及左心室心尖部运动减弱，下侧壁中段运动稍减弱；3.左室收缩功能受损，左室舒张功能不全Ⅰ级。冠脉造影示：LAD近段、中段长病变，最狭窄处95%；LCX近段狭窄80%，中段闭塞；RAC近段完全闭塞。植入支架3枚。
临床诊断：1.Ⅱ型糖尿病；2.高血压病；3.急性冠脉综合征。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图10-1：窦性心律不齐，T波在Ⅰ导联低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负正双向，V1导联低平，V2～V3导联双向，V4～V6导联低平。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下斜型下移0.05～0.1mV。监测期间大部分时间心电图同图10-1。
图10-2：窦性心律不齐，ST段在V1导联上移0.05mV，V2导联水平型上移0.35mV，V3导联上移0.25mV，V4导联略上移。T波在V1～V3导联直立，其余导联与图10-1相似。图10-2为患者发作胸背痛时的动态心电图片段，该心电图变化在24h监测期间共出现14阵，每阵持续时间数分钟至20余分钟不等，之后上移的ST段逐渐回落。
图10-3：V2～V3导联ST段和T波正常化，其余导联的ST-T改变同图10-1。动态心电图中该“正常化ST-T”出现于ST段逐渐回落过程中，持续时间约30min至数小时不等后，转变为图10-4或直接转变为图10-1。
图10-4：窦性心律不齐，T波V2～V3导联近似对称性倒置（V2导联倒置最深约0.8mV），V4～V6导联负正双向，其余导联ST-T改变同心绞痛发作前（同图10-1）。该T波改变持续数分钟至数十分钟后心电图恢复至图10-1。
心电图诊断：
1.窦性心律不齐；
2.Wellens综合征ST-T改变。
【解析】
动态心电图V2～V3（V4）导联的ST-T改变随患者心绞痛的发作与缓解呈现动态变化为本例的典型特征。在心绞痛发作间歇大部分表现为Ⅰ型wellens综合征图形。在午休及夜间反复发作心绞痛时，V1～V4导联ST段上移、T波直立，持续数分钟至20余分钟后上移的ST段开始回落，并逐渐恢复至心绞痛发作前。期间可见一过性V2～V3导联ST-T正常化，以及Ⅱ型Wellens综合征的ST-T特征。
本例心绞痛发作时心电图改变符合变异型心绞痛。变异型心绞痛患者中有14%～18%可呈现Wellens综合征的心电图模式。Wellens综合征是一种具有罪犯血管指示性的缺血性心电图改变，单支、双支和多支血管病变的发生率分别是40%、40%和20%，是一种高度提示罪犯血管为左前降支近段严重狭窄的心电图指标。本例冠脉造影显示三支血管病变，下壁导联和前侧壁导联的ST-T改变，考虑与右冠状动脉和左回旋支病变有关。左前降支近段、中段长病变，最狭窄处95%，分析认为与前壁导联的ST-T动态变化有关。具有基础病变的前降支发生痉挛时，相应部位发生透壁性心肌缺血，心肌缺血波及心外膜，心外膜Ito通道电流增强，K+外流增强，心外膜的2相平台期缩短或消失，心内膜与心外膜在2相平台期出现跨室壁复极电位差，产生由心内膜指向心外膜的电势，投影于V1～V4导联正侧形成抬高的ST段。随着血管痉挛的改善，缺血心肌再灌注，ST段逐渐回落，出现V2～V3导联的ST-T“伪正常化”，以及Ⅱ型Wellens综合征的ST-T改变。本例动态心电图Ⅰ型和Ⅱ型的相互转化，并在期间出现ST-T的“伪正常化”，推测可能是心肌缺血在不同时期的心电图变化，即ST-T的动态变化可能与相应部位的心肌缺血程度变化及心肌再灌注有关。
Wellens综合征是高危冠心病患者的心电图标志，提示患者重要血管存在严重病变，易发生急性心脏事件。因其存在症状与心电图改变的不同步，正确识别Wellens综合征心电图可防止恶性心脏事件发生，有效减少致残率和病死率。
（龙佑玲 张永庆）
参考文献
[1]晋军，詹中群.急性冠脉综合征心电图与临床[M].郑州：河南科学技术出版社，2020，08.
[2]吴高波，邵磊，海冰峰.Ⅰ型与Ⅱ型Wellens综合征冠脉病变及风险评估对比研究[J].郑州大学学报（医学版），2018，5（3）：365-369.
