急性下壁心肌梗死心电图动态演变
图1-1 常规十二导联心电图
窦性心律，Ⅰ、aVL及V5～V6导联T波低平。
图1-2 突发胸痛时常规十二导联心电图
STⅡ、STⅢ、STavF较入院时有所抬高，T波振幅增高，尤其STⅢ、aVF导联明显，STI、aVL轻度压低0.05mV，T波低平或浅倒置。
图1-3 5h后再次胸痛时常规十二导联心电图
再次胸痛发作，STⅡ、STⅢ、STavF呈马鞍型抬高最大0.35mV，尤其以STⅢ导联抬高明显。STI、aVL，V1～V6水平型压低最大0.20mV，T波负正双向或倒置。Ⅱ、Ⅲ导联见碎裂QRS波。
图1-4 PCI术后常规十二导联心电图
STⅡ、STⅢ、STavF J点型轻度抬高，梗死性Q波出现，T波倒置；TⅠ、aVL、V5～V6低平或负正双向。
【临床资料】
患者男，76岁，以车祸伤伴意识模糊2h入院。CT：双侧额叶多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，顶后区软组织挫裂伤，胸部大血管增宽迂曲，心外形增大，冠状动脉壁钙斑明显。既往高血压、陈旧性前壁心肌梗死，前降支植入支架一枚。住院20天后，患者于上午9：20突发胸痛，伴出汗，后自行缓解。5h后再次胸痛，心电图提示超急性期下壁心肌梗死，急查心肌酶：CK-MB14μg/L↑，肌钙蛋白2.67ng/mL↑。心脏超声：节段性室壁运动异常，主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化。急转心内科行急诊冠脉造影+PCI术，造影：1.左主干正常，回旋支弥漫性斑块并狭窄40%～50%，前降支近中段支架内狭窄50%；2.右冠脉中段完全闭塞，右冠植入支架1枚。
临床诊断：1.双额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；2.急性下壁心肌梗死，PCI及支架术后。
【心电图特征及诊断】(https://www.daowen.com)
图1-1：窦性心律，Ⅰ、aVL导联T波低平。
图1-2：住院20天后，患者突发胸痛伴出汗，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较入院时有所抬高，T波振幅增高，尤其Ⅲ、aVF导联明显，Ⅰ、aVL导联ST段轻度压低0.05mV，T波低平或浅倒置。
图1-3：5h后再次胸痛发作，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈马鞍型抬高最大0.35mV，尤其以Ⅲ导联抬高明显，STⅢ↑＞STⅡ↑，镜面导联ST段压低则STaVL↓＞STI↓，STI、STavL，STV1～V6导联ST段水平型压低最大0.20mV，T波负正双向或倒置。Ⅱ、Ⅲ导联见碎裂QRS波。结合心电图表现及心肌酶，诊断超急性期下壁心肌梗死。
图1-4：PCI术后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段J点型轻度抬高，梗死性Q波出现，T波倒置。Ⅰ、aVL、V5～V6导联T波低平或负正双向。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.超急期下壁心肌梗死。
【解析】
患者因车祸致脑外伤住院，住院20天后发作胸痛，胸痛初始心电图表现不典型，心电图对比观察仅有下壁导联ST段轻微抬高，再次发作胸痛即出现下壁导联明显的ST段抬高，呈典型的ST段抬高型心肌梗死心电图表现，且心肌酶也明显升高，冠脉造影显示右冠脉中段完全闭塞，右冠植入支架1枚。心脏超声也提示节段性室壁运动异常，术后下壁导联遗留病理性Q波。
临床上，右冠状动脉闭塞所致急性下壁心肌梗死患者占比80%～90%，而由左回旋支所致的占比10%～20%。右冠状动脉的近中段闭塞，心电图ST段抬高表现为STⅢ↑＞STⅡ↑，镜面导联STavL↓＞STI↓，反之如心电图表现为STⅢ↑＜STⅡ↑，STavL↓≤STI↓，则罪犯血管可能为右冠状动脉非近段或左回旋支引起。Ⅲ导联ST段抬高幅度与Ⅱ导联的比值大于1（STⅢ↑＞STⅡ↑＞1），用于判别罪犯血管为右冠状动脉，尤其定位右冠状动脉的近中段闭塞，有较高的敏感性与特异性。Zimetbaum等报道STⅢ↑＞STⅡ↑＞1预测右冠状动脉近中段闭塞阳性预测值为97%，如同时存在V1导联ST段抬高0.5mm，则预测值可达100%。本例STⅢ↑明显高于STⅡ↑，STavL↓＞STI↓，造影显示右冠脉中段完全闭塞，与文献报道完全相符。
急性下壁心肌梗死患者的临床结局取决于罪犯血管，因此，及早判断罪犯血管是右冠状动脉还是左回旋支非常重要，如罪犯血管为右冠状动脉，则患者可并发右室梗死，可出现恶性心律失常，发生心脏猝死等不良事件。因此，右冠状动脉闭塞引起的心肌梗死并发右室梗死患者的预后较左回旋支引起的急性心肌梗死差，临床实际工作中通过心电图ST段抬高的变化尽早估测罪犯血管，为患者治疗方案的制定提供参考依据。
（管洪 聂颖）
参考文献
[1]曹正雨，夏思良，急性下壁心肌梗死罪犯血管体表心电图定位研究进展[J].实用心电学杂志.2017，26（01）：32-34.
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[3]田江华，卢广平，张海澄，等.体表心电图在急性下壁心肌梗死中的定位诊断价值[J].中国心血管杂志，2018，23（06）：477-480.
