急性前间壁心肌梗死伴双向性室性心动过速
图3-1 常规十二导联心电图
P波消失，可见f波。R-R基本匀齐，心室率30bpm，V1～V4导联呈QS或Qr型，ST段似弓背型抬高最大0.10mV，STⅡ、STⅢ、STavF，V4～V6水平型压低最大0.125mV，T波低平或倒置，肢导联低电压，Q-T间期0.58s。
图3-2 常规十二导联心电图
P波消失，可见f波，第1～10个QRS波群宽大畸形，QRS波主波方向上下交替出现，额面电轴呈两种形态交替变化，频率60bpm，R11后为窄QRS波，R-R间期匀齐，频率43bpm。肢导联低电压，Q-T间期0.56s。
图3-3 常规十二导联心电图
前半段第1～5个QRS波群宽大畸形，QRS主波方向向上，频率100bpm。后半段宽QRS波主波方向上下交替出现，额面电轴呈两种形态交替变化。
【临床资料】
患者女，75岁，腹泻3天后呼之不应半小时急诊入院。既往高血压，冠心病，扩张型心肌病，心衰Ⅱ度。心电图心室率非常缓慢，最低仅30bpm，血钾：5.2mmol/L，急查心肌酶：CK-MB 6.68μg/L↑，超敏肌钙蛋白0.092μg/L↑，肌红蛋572μg/L↑，经积极抢救，最终临床死亡。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病并扩张性心脏病；2.恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死；3.急性前间壁心肌梗死；4.低钠血症。
【心电图特征及诊断】
图3-1：P波消失，V1导联可见细微颤动的f波，为心房颤动，R-R缓慢匀齐，心室率30bpm，为心房颤动伴三度房室阻滞，过缓的房室交界性逸搏心律。V1～V4导联呈QS或Qr型，ST段似弓背型抬高最大0.10mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V4～V6导联ST段水平型压低最大0.125mV，T波低平或倒置，结合患者心肌酶升高，符合急性前间壁心肌梗死心电图改变。肢导联低电压，Q-T间期0.58s。
图3-2～图3-3：图3-2前半段第1～10个QRS波群宽大畸形，QRS波主波方向上下交替出现，额面电轴呈两种形态交替变化，连续发生形成宽QRS波心动过速，频率约60bpm，R11后为窄QRS波，R-R间期匀齐，频率43bpm，V1导联可见细微颤动的f波，为心房颤动伴三度房室阻滞，房室交界性逸搏心律。肢导联低电压，Q-T间期0.56s。图3-3前半段为短阵室性心动过速，频率约100bpm，后半段也是QRS波主波方向上下交替，额面电轴呈两种形态交替变化，结合以上，诊断为双向性室性心动过速。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.心房颤动；
2.三度房室阻滞伴过缓的房室交界性逸搏心律；
3.急性前间壁心肌梗死；
4.双向性室性心动过速；
5.肢导联低电压。
【解析】
患者老年女性，既往有冠心病合并扩张性心肌病病史，此次又发作急性心肌梗死，心电图出现双向性室性心动过速、心房颤动、过缓的房室交界性逸搏心律伴三度房室阻滞，同一份心电图中出现多种复杂，危及生命的心电图，最终抢救无效临床死亡。
1922年，Schwensen首次报道1例洋地黄中毒患者伴有双向性室性心动过速，“双向性室速”指心动过速时QRS波群额面电轴呈两种形态逐搏交替变化，常呈180°旋转，这一心电学术语形象描述了室性心动过速的QRS波群呈两种形态交替出现。其典型心电图表现：1.同一导联出现两种形态的宽QRS波群，其额面电轴呈左偏、右偏交替出现；2.V1导联常呈右束支阻滞形，或胸导联表现为左束支和右束支阻滞样形态交替变化；3.心室率多在140～180bpm，R-R间期规则或长短交替，基本节律多为心房颤动；发作通常短暂或非持续性，有时仅持续数分钟或数秒，可自行终止或反复发作；4.V1导联可呈QS型或R型。发生机制：1.心室异位激动起源于左束支分叉处，激动沿左前、左后分支交替下传；2.折返机制：心室异位起搏点在心室内折返，并有2个出口，分别靠近左前、左后分支；3.触发活动：心肌细胞内钙超载引起延迟后除极，外层和内层心肌的异位起搏点常交替发放冲动，使其激动心室壁的顺序相反，心电图表现为QRS波主波方向相反的交替；4.心室双源异位起搏点交替发放冲动，互不干扰。
鉴别诊断：双向性室性心动过速需要与下列2种情况相鉴别：1.室性早搏二联律：两者均表现为心电图同一导联两种形态的QRS波群交替，需结合窦性心律时QRS形态，寻找P波与QRS波之间关系，室性早搏二联律可见窦性P波及顺传的QRS波，双向性室速时P波常不清晰或见逆传P波；2.间歇性束支阻滞及间歇性心室预激，牢牢掌握各自主要心电图特征，鉴别诊断不难。
双向性室性心动过速临床意义：双向性室速临床少见，其基本心脏节律大多是心房颤动，少数是窦性心律或其他心律失常，通常血流动力学稳定，针对病因治疗及药物治疗有效，除洋地黄中毒、乌头碱中毒外，还见于扩张性心肌病、冠心病等器质性心脏病，如发展为多形性室速或心室颤动，则病死率很高。本例老年患者有多年器质性心脏病、心功能不全，此次心电图出现前间壁心肌梗死表现、心房颤动、三度房室阻滞伴极缓慢心室率、短阵室性心动过速及双向性室性心动过速，入院仅9h后即临床死亡。
（管洪 郑丽凤）
参考文献
[1]卢喜烈，郜玲.双向性心动过速[J].心电学杂志，2010-29（5）：429，446.
[2]陈琪.双向性室性心动过速[J].临床心电学杂志，2016，15（5）：397.
[3]蔡思宇.双向性心动过速[J].心电与循环，2016，35（3）：207-211.
