“巨R波型”ST段抬高型心肌梗死合并新发完全性右束支阻滞及左前分支阻滞
图7-1 既往常规十二导联心电图
图7-2 入院时常规十二导联心电图
STⅡ、STⅢ、STaVF导联似可见融于T波中的直立P波。QRS波时间增宽约0.24s，V1～V5导联呈qR型，STⅡ、STⅢ、STaVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，呈完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞图形。
图7-3 入院半小时后常规十二导联心电图
半小时后描记心电图，可见明确窦性P波，Ⅰ、aVL、aVR、V1～V4导联可见明确的ST段上移，STⅡ、STⅢ、STaVF导联ST段下移。
【临床资料】
患者男，48岁。心前区疼痛10余分钟入院。既往有糖尿病史。既往心电图正常（图7-1）。入院血电解质和心肌酶正常。冠状动脉造影示：右优势型，RAC中段局限性狭窄约80%，LM基本正常，LAD近段完全闭塞，LCX近段局限性狭窄约60%。患者梗死面积较大，行PCI术中突发心室颤动抢救无效死亡。
临床诊断：1.冠心病；2.呼吸循环衰竭。
【心电图特征及诊断】
图74-1：既往心电图正常。
图74-2：心室率118bpm，心电轴-77°。STⅡ、STⅢ、STaVF导联似可见融于T波中的直立P波。QRS波时限增宽约0.24s，V1～V5导联呈qR型，STⅡ、STⅢ、STaVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ。诊断宽QRS波心动过速。考虑：窦性心动过速，“巨R波型”ST段抬高伴完全性右束支及左前分支阻滞；室性心动过速待排。
图7-3：半小时后，STⅡ、STⅢ、STaVF导联P波直立，aVR导联P波倒置。I、aVL、V1～V4导联异常Q波伴ST段上移0.1～0.6mV，aVR导联ST段上移0.1mV，下壁导联ST段下移0.2～0.3mV。
心电图诊断：
1.窦性心动过速；(https://www.daowen.com)
2.巨R波型急性广泛前壁心肌梗死；
3.完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。
【解析】
本例中年男性，胸痛入院，心电图心室率较快，酷似室性心动过速。但仔细观察心电图似可见窦性P波融于T波中（图7-2），心电图诊断考虑窦性心动过速，并及时提示“巨R波型”心肌梗死伴右束支及左前分支阻滞。急诊冠状动脉造影示：右优势型，RAC中段局限性狭窄约80%，LM基本正常，LAD近段完全闭塞，LCX近段局限性狭窄约60%。冠状动脉造影结果与心电图的分析思路有很好的吻合性。因患者梗死面积较大，在行PCI术中突发室颤抢救无效病亡。
“巨R波型”ST段抬高在心电图上表现为QRS波与呈下斜型上移的ST段、T波融合，J点消失，形成峰尖边直底宽的三角形，酷似“巨型R波”。是极早期大面积心肌缺血、损伤的心电图改变，可见于心肌梗死超急性期、不稳定型心绞痛、经皮腔内冠状动脉成形术及运动试验中。因出现在心肌缺血的极早期，且持续时间较短，在临床上不易检出。其发生机制认为与心肌缺血、梗死周围传导阻滞有关。
约50%的右束支和左前分支单独由左前降支的间隔支供血，急性前壁心肌梗死出现新发右束支阻滞伴或不伴左前分支阻滞，推测左前降支的闭塞部位为第1间隔支开口近端的特异度为100%。此类心肌梗死面积大、心功能差、恶性心律失常的发生率高。
“巨R波型”心电图伴新发的右束支及左前分支阻滞，为超急性期前壁、广泛前壁心肌梗死的少见心电图表现，院内死亡率高。当心室率较快时，心电图上不易识别P波，常被误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴室内阻滞。
急性心肌缺血致缺血损伤区损伤电流形成，可出现异常增大且指向缺血损伤区的ST向量，该增大的ST向量投影于相应导联轴正侧形成上移的ST段，投影于导联轴负侧形成ST段下移的对应性改变，若该增大的ST向量与导联轴垂直则投影仅为一个点，在心电图上表现为该导联ST段偏移不明显，此时测量QRS波时间较为真实，对巨R波图形与室性心动过速的鉴别有一定帮助。本例患者V6导联上显示ST段无明显偏移（图7-2），这是因为增大的ST向量方位偏正前方，与V6导联轴垂直，投影几乎呈一个点，因此我们可参考V6导联来判断QRS波的真实宽度，帮助鉴别诊断。此外，右束支阻滞的继发性ST-T改变可掩盖或削减心肌梗死早期的缺血损伤性改变，影响对病变严重程度的判断。
综上所述，“巨R波型”ST段抬高型心肌梗死合并右束支及左前分支阻滞的院内病死率极高。诊断时注意以下两点可减少误诊和漏诊：与ST向量垂直的导联对鉴别诊断有一定帮助；实际的ST-T改变可能较心电图上表现得更为严重。
（龙佑玲 王锐）
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