房性早搏揭示完全性A型心室预激
图1-1 动态心电图片段
R7明显宽大畸形，其前可见P'波，P'-R＜0.12s；R8宽大，其前P波同窦性，P-R间期缩短，QRS起始见δ波，预激分型不确定。
图1-2 动态心电图片段
窄QRS波与宽QRS波交替出现，类似室性早搏二联律。P-P间期相等，宽QRS波形态基本同图1-1，但较图1-1变窄，其前P-R间期缩短固定为0.10s，QRS起始见δ波。
图1-3 常规十二导联心电图
宽QRS波起始见δ波，P'-R间期缩短，V1～V6导联δ波主波向上，为A型心室预激。
【临床资料】
患者男，68岁，突发右侧肢体麻木、无力1周入院。既往无特殊病史。急诊CT：左侧顶叶小片梗死灶，老年性脑改变。磁共振扫描：颅脑多发新发脑梗死。心脏彩超示：升主动脉瘤样扩张。
临床诊断：脑梗死。
【心电图特征及诊断】
图1-1：提前出现的宽大畸形QRS前可见明显异位P'波，P'-R＜0.12s，此QRS波宽大畸形是否为房性早搏伴心室内差异性传导？宽大QRS波后代偿间歇后的R8也较窦性下传QRS波增宽，其前P波同窦性，P-R间期缩短，QRS波起始见δ波。两个宽QRS波对比，可明确R7为房性早搏伴完全性心室预激。
图1-2：P-P间期匀齐，窦性正常下传和宽QRS波交替出现，酷似室性早搏二联律。宽QRS波前P-R间期缩短固定为0.10s，QRS波起始见δ波，明确为交替性心室预激。
图1-3：正常窦性下传QRS波与宽QRS波间歇性出现，宽QRS波其前有明显预激的δ波，V1～V6导联δ波均为正向，明确为A型心室预激。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.窦性心律；
2.间歇性交替性A型心室预激；
3.房性早搏揭示完全性心室预激。
【解析】
本例动态心电图频发早搏，QRS波宽大畸形，部分时间QRS波宽、窄间歇性或交替性出现，容易误诊为室性早搏或二联律，仔细分析QRS波形态及其前缩短的P'-R间期，确定为房性早搏伴完全或不完全性心室预激，动态预激分型不确定，必须结合标准十二导联心电图，确定为间歇性交替性A型心室预激。
房性早搏起源于心房，其P'-R间期大于或等于0.12s，心电图上其P波形态与窦性P波不同。房性早搏沿正常房室传导系统下传时，QRS波形态接近窦性QRS波形态或略有差异。如房性早搏伴室内差异性传导、伴束支阻滞及心室预激波时，则QRS波形态呈不同程度的畸形，酷似室性早搏，需仔细分析QRS波前是否存在提前的P'波。
心室预激是由于心房和心室之间存在旁道，约47%的显性预激患者存在间歇性改变。旁道纤维为普通心肌细胞，属于快反应纤维，传导速度快，而房室结属于慢反应纤维，传导速度慢，旁道存在使心房到心室之间有了快捷通道，预激图形即是旁道与房室结共同下传心室形成的融合波，其融合程度的大小主要取决于旁道与房室结传导功能的差异，差异越大，预激成分越明显。其心电图改变有3种：1.完全性心室预激：室上性激动完全由旁路下传，QRS波宽大畸形酷似室性异位搏动，ST-T改变明显，P'-R间期更短；2.典型心室预激：表现P'-R间期＜0.12s、QRS波时限增宽＞0.10s、QRS波起始有δ波、P-J间期＜0.27s，是窦性激动沿旁路及正常房室传导系统下传共同引起心室除极，产生的室性融合波，可有继发性ST-T改变，图形特征明显，诊断不难；3.非典型心室预激：通过旁路到达心室肌的激动提前较少，形成的心室预激波不典型，P-R间期并不一定缩短，QRS波并不一定宽大畸形，ST-T改变不明显，仅在QRS波起始有圆钝或模糊切迹，心电图容易漏诊。
频率依赖性旁道传导阻滞是间歇性预激常见的机制，对不伴有心率改变的间歇性预激，是指由于各种原因使旁道前传不应期间歇性延长或阻滞性传导中断所致，当旁道前传不应期延长超过房室结不应期时，预激波减少或消失，心电图表现为预激和正常波形间歇出现，间歇性预激的形成还与运动、自主神经张力变化、旁道的不应期较长、旁道内的隐匿性传导、起搏点的位置改变等因素相关。
间歇性或交替性心室预激，诊断时应注意与室性早搏相鉴别，室性QRS波前可有或无窦性P波，有则P-R间期不固定。如为交替性预激则应与室早二联律相鉴别，通过是否有预激波，P-J间期和P-R间期是否固定，多数能鉴别开来，遇有频发早搏与心室预激并存，QRS波形态多样，最好通过24h动态心电图，仔细分析从而最终作出正确诊断。
（欧宁 王劲松）
参考文献
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