房性早搏揭示完全性B型心室预激
图2-1 常规十二导联心电图
窦性心律，QRS波时限0.13s，P-R间期0.10s，P-J间期0.22s，V1～V2呈rS型，呈不完全性B型心室预激。
图2-2 动态心电图片段
R5的QRS波宽大，时限达0.17s，其前有提前P'波，P-J间期0.24s，为房性早搏完全经旁道下传形成完全性心室预激。
图2-3 动态心电图片段
R6的QRS波宽大时限达0.15s，其前有提前P'波，P-J间期0.23s，为房性早搏经房室结和旁路共同下传形成室性融合波（不完全性心室预激）。
【临床资料】
患者男，45岁，反复阵发性心悸10年余。心内电生理检查：左侧壁显性旁道并顺向型房室折返性心动过速。
临床诊断：B型预激综合征，顺向型房室折返性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图2-1：P-R间期缩短0.10s，QRS波增宽达0.13s，QRS波起始顿挫有δ波，P-R间期0.10s，P-J间期0.25s，V1、V2或V3导联主波向下，呈B型心室预激图形，心前导联R波移行在V2～V3导联，移行早，从心电图推测旁道在右侧可能性大，稍增宽的QRS波是窦性P波经房室结和旁路共同下传形成的室性融合波，以经房室结下传成分居多，结合患者临床有反复发作心悸病史，预激综合征诊断基本成立。
图2-2～图2-3：QRS波形态同图2-1，见提前出现宽大畸形的QRS波，易误诊为室性早搏。但仔细观察宽大QRS波之前明确可见P´波，P´-R间期更短，仅0.08s，其起始也有明显顿挫的δ波，其后代偿间期不完全，图2-2中房性早搏增宽达0.17s，较图2-3的房性早搏0.15s时限更为增宽，为房性早搏完全经旁道下传产生的完全性心室预激，图2-3的QRS波仍为不完全性心室预激。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.B型心室预激；
3.房性早搏揭示完全性或不完全性心室预激。
【解析】
本例不完全性心室预激通过房性早搏的出现而显现出完全性预激图形。
心室预激的本质是同一个激动“兵分二路”地激动心室，一般情况下是两路冲动共同激动心室形成同源性室性融合波。心房激动沿电生理特性迵异的两个途径同时或单独下传心室，房室传导途径异变性大，心电图表现极具多样性、误导性，预激伴房性早搏时更显与众不同，多见下列几种类型：房早之预激波增大甚或呈完全性预激；房早之预激波减小甚或消失；房早之预激波不变；窦性心搏正常仅房早呈现预激；房早揭示隐匿性心室预激诱发房室折返性心动过速；房早之室内差异性传导被预激图形掩盖；房早伴1∶2房室传导。房性激动伴预激波的大小取决于：1.激动在房室结与希浦系的传导时间；2.激动到旁道心房插入端时间；3.激动在旁道的传导时间；4.药物或神经张力影响。
本例表现的就是典型多见的房早之预激波增大甚或呈完全性预激。其机制是：房性早搏出现时，提前出现的激动落入前一激动的相对不应期，引起干扰性房室传导延缓，为激动沿旁道下传并预激心肌提供了条件，房性激动完全或不完全性经旁道下传，呈现完全或不完全性心室预激图形，导致房性早搏预激心室程度不同，QRS波宽窄不一。此种情况极易误诊为室性早搏，鉴别的关键点在于QRS波前有无与之相关的P´波。
旁道预激心肌导致心电向量运行发生偏移，投影在体表导联上引起δ波及QRS波形态改变，据此可在体表心电图上对旁道进行初步定位，根据V1导联R／S振幅比值，＞1多为左侧旁道，＜1多为右侧旁道，也就是V1导联主波向上，旁道位于左侧，V1导联主波向下则位于右侧。更为专业的判断则根据：1.δ波极性：V1导联δ波方向定左右，V1正向为左侧旁道，下壁导联定前后，负向δ波，为后部旁道，Ⅰ、aVL负向δ波，为左侧旁道；2.心前导联R波移行区早晚，移行早多是左侧旁道。
（王锐 杨玲）
参考文献
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