房性早搏伴A型心室预激酷似室性早搏
图3-1 射频消融术前动态心电图片段
窦性心律，A型心室预激，箭头处为提前的宽大畸形的早搏，呈二联律。
图3-2 射频消融术后动态心电图片段
心室预激波消失，图中2次早搏与图3-1中箭头所示的早搏形态不同，为室性早搏。另见一次房性早搏。
图3-3 射频消融术前（左）与射频消融术后（右）24h Lorenz R-R散点图
术前24h Lorenz R-R散点图呈四分布，早搏点集与早搏前点集长轴分别平行于坐标轴，早搏后点集与窦性点集部分重合，并平行于窦性点集。术后24h Lorenz R-R散点图呈隐性四分布，早搏点集与早搏前点集长轴分别与坐标轴呈夹角，早搏后点集完全重合于窦性点集中。
图3-4 射频消融术前动态心电图片段3（50mm/mV）
调整走纸速度为50mm/mV后，Ⅲ、V1导联QRS波前可见明确的相关P'波。
【临床特征】
患者男，44岁，反复心悸、胸闷10年，加重1天入院。电生理检查示：房室双旁道（左后间隔旁道、左侧游离壁旁道），行左后间隔旁道和左侧游离壁旁道射频消融术。射频消融术前与术后分别行动态心电图检查。
临床诊断：预激综合征。
【心电图特征及诊断】
图3-1及图3-3左：射频消融前为窦性心律，P-R间期缩短为110ms，各导联QRS波起始部模糊、顿挫，为心室预激δ波。3次提前出现宽大畸形QRS波，与其前窦性激动形成二联律，代偿间期不完全，24h Lorenz动态心电图检出该形状的早搏共5167次，室性早搏8次。24h Lorenz R-R散点图（图3-3左）呈四分布图形，早搏点集与早搏前点集长轴分别平行于Y轴与X轴，早搏后点集与窦性点集部分融合，并平行于窦性点集。
图3-2及3-3右：射频消融术后，心室预激波消失，可见1次房性早搏，代偿间期不完全，2次提前出现的宽大畸形QRS波群为室性早搏。24h Lorenz检出房性早搏5628次，室性早搏11次。24h Lorenz R-R散点图（图3右）呈三分布图形，早搏点集、早搏前点集长轴分别与Y轴、X轴呈一定夹角，早搏后点集重合于窦性点集中。
动态心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.窦性心律；
2.A型心室预激；
3.多源室性早搏，部分二联律。
【解析】
本例经心脏电生理证实为房室双旁道。图3-1射频消融术前的动态心电图片段中提前的宽大畸形QRS波群，按形态特征判断为室性早搏。24h Lorenz R-R散点图中早搏点集与早搏前点集长轴分别平行于Y轴与X轴的特征，提示异位起搏点不受自主神经影响，符合室性异位起搏点特征，心电图中QRS波形态和散点图特征均支持室性早搏的诊断。但心电图及24h Lorenz R-R散点图中早搏代偿间期不完全支持室性早搏诊断。且射频消融术后的动态心电图房性早搏检出数为5628次，与该室性早搏数相似。室性早搏的诊断是否有误，我们对患者术前与术后的心电图及散点图特征进行了重新分析。
该早搏的形态特征以及24h Lorenz R-R散点图上早搏点集与早搏前点集长轴分别平行于坐标轴的特征，均支持室性早搏的诊断。但心电图上代偿间期不完全，24h Lorenz R-R散点图上早搏后点集与窦性点集部分融合的特点，均提示该早搏对窦房结有不同程度的干扰，为房性早搏的特征。射频消融术后的房性早搏数与该早搏数近似，亦支持该早搏为房性早搏。循着这一思路寻找诊断房性早搏的依据，调整动态心电图走纸速度为50mm/mV后，Ⅲ、V1导联QRS波前可见明确的相关p'波（图3-4），之前诊断多源性室性早搏有误，因此修正术前动态心电图诊断为：1.窦性心律；2.A型心室预激；3.频发房性早搏，部分呈二联律；4.偶发室性早搏。
射频消融前，窦性激动和房性激动为经旁道与经房室结下传的激动共同除极心室所形成的融合波。房性早搏的预激成分较大，可能与房早离旁道在心房的起始点较近，激动能更快经旁道下传心室，形成更为宽大畸形的QRS波，易误诊为室性早搏。室性早搏受自主神经影响较小，心电图表现为联律间期相对固定，在24h Lorenz R-R散点图上表现为早搏点集与早搏前点集长轴分别平行于Y轴与X轴。本例具备上述心电图和散点图特征，为导致误诊的另一因素。
术后心电图房性早搏联律间期随心率的变化而变化，即心率快时房早联律间期较短，心率慢时联律间期相对延长。在24h Lorenz R-R散点图上表现为早搏点集、早搏前点集长轴分别与Y轴、X轴成一定夹角，反映了心房异位起搏点和窦房结同时受自主神经调控的特征。术前动态心电图显示，旁道存在时，当房早经旁道下传时，自主神经似乎解除了对心房异位起搏点的调控，表现为房早联律间期相对固定以及24h Lorenz R-R散点图上早搏点集、早搏前点集长轴分别平行于坐标轴。其发生机制是否与自主神经对旁道的影响有关，有待进一步探讨。
术前与术后的早搏后点集分别部分或完全融合于窦性点集中，为早搏代偿间期不完全的散点图表现，提示为房性早搏。这一特征是避免误诊为室性早搏的重要特征。术前的早搏后点集平行于窦性点集，分析机制认为，旁道呈“全或无”的固定传导，每次房早均以固定的传导时间快速到达心室使心室提前除极，致代偿间期始终等于变化的窦性周期加上固定的旁道传导时间，故形成平行于窦性点集的早搏后点集。消除旁道影响后，再无提前使心室除极的固定时间，早搏后点集融入窦性点集中。
旁道的存在可使心律失常的表现复杂化，诊断时结合旁道的电生理特性、心律失常特征以及大数据散点图的表现可避免误诊。
（龙佑玲 李燕萍）
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