间歇性、交替性A型心室预激
图4-1 常规十二导联心电图
蓝色箭头为窦性正常下传QRS波，红色箭头所示为经旁路下传形成的完全性心室预激QRS波，R2、3QRS波为正常房室结下传与旁路下传形成的室性融合波（不完全性心室预激）。
【临床资料】
患者男，56岁，腹痛门诊就诊。既往无特殊病史。
临床诊断：腹痛待查，急性肠胃炎。
【心电图特征及诊断】
窦性P波，P-P间期匀齐，P波频率115bpm，P-R间期长短不一，长P-R间期0.16s，QRS波时限正常，为正常窦性下传QRS波（蓝色箭头所示）。短P-R间期约0.11s，后跟随宽大畸形的QRS波呈二联律出现，是舒张晚期室性早搏还是心室预激？仔细观察，宽大QRS波前有明显顿挫的δ波，其前P-R间期固定缩短，P-J间期与正常窦性下传的P-J相等，可基本明确为心室预激（红色箭头所示）。预激的δ波在V1～V6导联为正向，QRS波也是以R波为主，为A型心室预激。R2、R3形态介乎于宽窄两种QRS波之间，QRS宽窄不一，房室1∶1传导，为正常窦性经房室结下传与经旁路下传形成的室性融合波。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.间歇性交替性A型心室预激。(https://www.daowen.com)
【解析】
本例QRS波形态多样，宽窄交替出现，宽大者在下壁导联呈QS型，P-R间期也长短交替，易误诊为室性早搏二联律。但仔细观察，宽大QRS波前有明显顿挫的δ波，其前P-R间期固定缩短，P-J间期与正常窦性下传的P-J相等，应诊断为间歇性、交替性心室预激。
房室结组织属慢反应纤维，传导速度慢，且具有频率依赖性传导速度递减特征，旁路纤维是属快反应纤维，传导速度快，无明显频率依赖性传导速度递减特征。心房冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁路大，从旁路下传的激动提前到达心室并激动该部位心室肌，形成QRS波起始部预激δ波。
旁路心电图定位：定位判断依据是以δ波方向为标准，预激充分则δ波方向与同导联QRS主波方向相同，典型预激以QRS主波方向作为判断依据，少数情况结合δ波方向。定位公认规律：1.V1分左右：V1为右束支阻滞（QRS主波向上），A型预激—左侧旁路；V1为rS或QS，左束支阻滞（QRS主波向下），B型预激—右侧旁路；2.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分前后：QRS主波向上则旁路靠前；QRS主波向下则旁路靠后；3.Ⅰ、aVL为左侧导联，QRS主波向上为左间隔侧旁路，QRS主波向下为左侧游离壁旁路。此例V1～V6主波向上，II、III、aVF主波向下、I、aVL主波向上，应为左后间隔旁路。最后确诊需进行心内电生理。
舒张晚期室性早搏与交替性预激鉴别：共同点是QRS波群宽大畸形，其前均可见“δ”波或类“δ”波，P-R间期＜0.12s，继发ST-T改变。不同点：在于P-R间期和P-J间期，间歇性预激P-R间期呈固定缩短，宽大QRS波起始部有明显δ波，而舒张晚期的室早P-R间期不固定，P-R间期长到一定程度后，可出现波形变窄的室性融合波，联律间期变短时，其前可无P波。预激其P-J间期与房室结下传的P-J间期相等，而舒张晚期室性早搏P-J间期与窦性心搏P-J间期不等。
临床意义：两者诊断治疗和预后均不同，心室预激最多见阵发性顺向型房室折返性心动过速，可合并多种心律失常，特别是伴心房颤动时，若旁路的不应期过短，易蜕变为危及生命的心室颤动或猝死，旁路经过消融后，房室折返性心动过速可治愈，故鉴别两者有重要临床意义。
（王锐 王劲松）
参考文献
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[2]田福利，范水平，杜日映等.显性预激综合征体表12导联心电图定位房室旁路诊断标准的临床研究[J].中华心律失常学杂志，1999，3（1）：40-43.
[3]郭继鸿，孙德锁.室性早搏二联律与预激二联律[J].临床心电学杂志，2005，14（1）：73-75.
