心房颤动伴B型预激综合征，电张调整性T波改变
图11-1 心动过速发作时常规十二导联心电图
P波消失，R-R极不匀齐，R波频率明显增快，平均达220bpm，最短R-R间期0.20s，QRS波宽大呈左束支阻滞形态，胸导联QRS波起始处明显顿挫。
图11-2 发作终止后常规十二导联心电图
窦性心律，电轴左偏，P-R间期缩短至0.10s，QRS波增宽0.12s，QRS波起始明显顿挫可见δ波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，符合B型心室预激心电图改变。
图11-3 射频消融术后常规十二导联心电图
窦性心律，电轴正常，P-R间期0.17s，QRS波变窄，预激δ波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。
【临床资料】
患者女，37岁，阵发性心悸1月余，发作时伴头昏、黑朦、胸闷。此次再发1h就诊急诊科，心电图示宽QRS波心动过速，考虑快心室率心房颤动伴B型心室预激，静注胺碘酮无好转，给予同步电复律转复为正常窦性心律后收住心内科。既往无器质性心脏病史。腔内电生理检查：右侧显性旁道，且旁道有前传功能，于三尖瓣环3点到5点之间标测到最早激动点（宽旁道），消融成功。
临床诊断：预激综合征并心房颤动。
【心电图特征及诊断】
图11-1：P波消失，R-R极不匀齐，频率明显增快，平均达220bpm，最短R-R间期0.20s，QRS波宽大呈左束支阻滞形态，胸导联QRS波起始顿挫，V1呈QS型，结合临床病史，考虑心房颤动并心室预激。
图11-2：经同步电复律转复成功后，恢复窦性心律，P-R间期缩短至0.10s，QRS波时限增宽至0.12s，电轴左偏，起始可见明显的心室预激δ波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，V1导联主波向下，符合B型心室预激心电图特征，推测为右侧房室旁道。
图11-3：射频消融术后，示P-R间期恢复正常0.17s，QRS波变窄，起始顿挫的δ波消失，电轴恢复正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，与图11-2的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波方向一致，考虑可能与电张调整性T波改变有关。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动；(https://www.daowen.com)
3.B型心室预激；
4.电张调整性T波改变。
【解析】
本例显性心室预激的QRS波时间相对不宽，形态在V1负向，V2-V4正负双向，V5、V6正向，电轴显著左偏，提示房室旁道位于右后间隔。
心室预激房室旁道的电生理多数为传导快，无文氏递减传导，呈全或无传导特性，因此P-R间期短，QRS波起始宽顿。房室旁道80%具有上下双向传导特性，15%仅有逆向传导，5%仅有前向传导。因此，房室旁道多并发房室折返性心动过速。若折返性心动过速的QRS波形态呈显性心室预激宽QRS波，则提示为房室旁道前传引起的逆向型房室折返性心动过速，若折返性心动过速的QRS波形态呈正常窄QRS波，则提示为房室旁道逆传引起的顺向型房室折返性心动过速。
预激综合征患者除并发房室折返性心动过速外，常可并发心房颤动、心房扑动，并发心房颤动、心房扑动时，由于房室旁道不应期短，易致快速心室率，一方面可引起血流动力学恶化，诱发心力衰竭；另一方面，过早的室上性激动通过房室旁道下传心室易落入心室易颤期内，诱发心室颤动，尤其在心率增快引起心肌缺血时更易发生，常是心脏猝死的因素。预激综合征患者发生恶性心房颤动的概率并不低，其发生时最短的RR间期≤250ms，患者有蜕化为室颤的危险，恶性房颤心电图特征：1.经旁路下传的QRS波宽大畸形，最短RR间期≤250ms；2.心室率快而显著不规整，心室率可能≥300bpm。因此当心室预激合并心房颤动或心房扑动心室率≥200bpm时需要即刻报“心电图危急值”，以预防心脏猝死的发生。
预激综合征合并心房颤动心电图常表现为快速而宽大畸形的QRS波群，酷似室性心动过速，同时典型的预激波常被掩盖，应与室性心动过速、阵发性室上速合并室内差异性传导、心房颤动合并束支传导阻滞相鉴别。
此例射频消融后QRS波形态明显变化，预激图形时下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见明显异常Q波，消融后Q波消失，呈R形，心电图改变的机制：δ波是旁路前传快于正路的表现，旁路连接处心室肌提早除极，P-R间期缩短，形成初始粗钝的预激δ波。当正路下传心室时，心室即开始快速除极（浦氏纤维传递），预激波结束，预激波结束是正路下传快速除极心室的开始（并不代表旁路除极心室的结束），此时旁路仍在继续缓慢除极心室，直到与正路除极的波阵面相遇，形成单源性心室融合波。射频消融阻断房室旁道后，窦房结冲动完全经房室结下传，δ波消失，QRS波形成完全按正常传导顺序激动，不再有旁路激动参与，这就是消融前、后QRS变化的真正原因。
消融术后出现的T波倒置，电张调整性T波可以解释。电张调整性T波改变是指心室除极顺序异常所引起的一种T波改变，表现为在心室除极顺序异常转为正常后一段时间内，出现T波酷似心肌缺血的倒置改变，其T波倒置方向与心室异常除极时QRS波主波方向同向。该现象最早于1969年由ChaterjeeK描述，1982年由Rosenbaum最早定义。电张调整性T波改变通常有一定时间性，心室恢复正常除极一定时间后，其T波异常改变可完全消失。
此例患者首次消融未见明显HV融合，消融未成功，第二次腔内电生理检查证实为右侧显性旁道，且旁路有前传功能，于三尖瓣环3点到5点之间标测到最早激动点（宽旁道），消融成功。
（王锐 梁梅）
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