心房颤动伴A型心室预激，心室预激性心动过速
图10-1 常规十二导联心电图
P波消失，可见心房颤动的f波。QRS波增宽时限＞0.12s，呈宽QRS波心动过速，频率达200bpm。胸导联呈R型，QRS波起始处有δ波，R-R间期绝对不匀齐，最短R-R间期0.20s。
图10-2 常规十二导联心电图
P波消失，可见心房扑动的F波，F波频率290bpm，房室传导比2∶1。R-R间期匀齐，R波频率145bpm，呈宽QRS波心动过速，胸导联呈R型，QRS波起始处有δ波。
【临床资料】
患者男，57岁，反复心悸、胸闷4年，加重7天急诊入院。心脏超声：EF51%。1.左房、右房增大；2.右房内血液瘀滞，右房压增高。心脏电生理检查：左侧显性旁道并三尖瓣峡部依赖心房扑动，成功射频消融后症状改善，心衰好转。
临床诊断：1.心动过速性心肌病，双心房扩大，心功能Ⅲ级；2.心律失常，预激综合征并心房扑动、心房颤动。
【心电图特征及诊断】
图10-1：P波消失，见心房颤动的f波，QRS波增宽时限＞0.12s，呈宽QRS波心动过速，胸导联均呈R型，QRS波起始处有δ波，R-R间期绝对不匀齐，最短R-R间期0.20s。
图10-2：P波消失，见心房扑动的F波，F波频率290bpm，房室传导比2∶1。R-R间期匀齐，R波频率145bpm，呈宽QRS波心动过速，胸导联呈R型，QRS波起始处有δ波。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.心房颤动、心房扑动伴A型心室预激。
【解析】
本例患者反复心悸、胸闷，心功能低下，双心房增大，右心房压力增大，在心房颤动、心房扑动基础上，发作宽QRS波心动过速，心动过速频率145～200bpm，最短R-R间期0.20s，见明显心室预激的δ波，为心室预激性心动过速。心内电生理证实是左侧显性旁道并三尖瓣峡部依赖心房扑动，成功消融后症状改善，心功能好转。
心室预激性心动过速，是指预激综合征患者发生各种心动过速时，房室之间存在经旁道前向传导的情况，广义概念包括心房颤动伴预激旁道前传。心室预激性心动过速分三类：1.室上性心动过速伴房室旁道前传；2.存在房室旁道前传的房室折返性心动过速；3.房束或束室旁道前传的心动过速。本例心房颤动、心房扑动伴房室旁道前传，心室率较快，最快达200bpm，最短R-R间期0.20s，如最短R-R间期≤0.18s时，有发展为心室颤动的危险。
伴发心房颤动的预激综合征患者，一方面其旁道的不应期比无心房颤动的预激综合征患者的旁道的不应期短，多数在0.26～0.30s；另一方面，心室预激伴心房颤动发作时，由于旁道的不应期与前一心动周期的长短呈正变规律，因此心室率越快，旁道的不应期越短，可引起心房颤动时旁道的持续性下传。正因为旁道前传的电生理特点，使之缺乏对心室的保护作用，心室预激伴发心房颤动时容易蜕变为心室颤动，已被归入潜在性恶性心律失常范围，需要积极干预治疗。
本例后续转入心内科，行心内电生理检查和射频消融术，术中证实为左侧显性房室旁道，心房扑动为三尖瓣峡部依赖型，术中2∶1心房扑动转为1∶1心房扑动，心室率接近300bpm，诱发了阿-斯综合征，经直流电复律后心房扑动终止，转为窦性心律，并于二尖瓣环2点钟方向标测到旁道位置，成功消融了左侧显性房室旁道。
（曾雁云 李楠）
参考文献
[1]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学医学出版社，015：363-367.
[2]何方田.临床心电学详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社，2010：276-277.
[3]杨晓云.快速性心律失常：危急值解读[J].临床心电学志，2017，26（6）：407-411.
[4]巫轶群，蔡卫勋.心房扑动伴心室预激酷似室性心动过速1例[J].心电与循环，2019，38（2）：144-147.
