极速型心房颤动伴A型预激综合征
图12-1 入院时常规十二导联心电图
P波消失，代之以心房颤动的f波。QRS波时限增宽0.17s，呈宽QRS波心动过速，R-R间期极不匀齐，R波频率180bpm，QRS波起始顿挫见向上的δ波，V1～V5导联呈R或Rs型，最短R-R间期0.23s。
图12-2 转律后常规十二导联心电图
窦性心律，QRS波时限0.12s，QRS波起始粗钝有δ波，V1～V6导联δ波向上，为A型心室预激。
【临床资料】
患者男，72岁，误服溴氯氰菊酯农药急诊入院。既往脑出血后遗症、高血压3级极高危，自诉有阵发性心悸病史。入院BP 85/60mmHg，心室率180～190bpm，出现明显的血流动力学紊乱。住院中患者出现畏寒、发热，体温39℃，胸部CT检查：双肺下叶炎症。
临床诊断：1.溴氯氰菊酯农药中毒；2.双肺肺炎。
【心电图特征及诊断】
图12-1：P波消失，代之以心房颤动的f波。QRS波时限增宽0.17s，呈宽QRS波心动过速，R-R极不匀齐，频率180bpm，QRS波起始顿挫见向上的δ波，V1～V5导联呈R或Rs型，最短R-R间期0.23s。
图12-2：临床处理转律后，窦性心律，QRS波稍增宽0.12s，QRS波起始粗钝有δ波，V1～V6导联δ波向上，为A型心室预激。
心电图诊断：
1.异位心律；(https://www.daowen.com)
2.极速型心房颤动伴A型预激综合征。
【解析】
本例老年患者误服农药后出现极快速心室率，心室率180～190bpm，BP 85/60mmHg，出现明显的血流动力学紊乱。心电图实质是心室预激并极速心室率心房颤动，最短R-R间期0.23s。
预激并心房颤动时，心室率大于100bpm称为快速型心房颤动，当心室率达到160bpm以上称为极速型心房颤动，造成心室率极快，甚至恶化为心室颤动，属恶性心律失常，可引起晕厥、心力衰竭，如不能及时救治，可导致猝死。
预激并极速型心房颤动心电图特征：1.P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不匀齐；2.心室率极快速＞180bpm；3.QRS波群宽大畸形，形态多变，可呈完全预激、部分预激以及正常下传QRS波。预激并极速型心房颤动易蜕变为心室颤动，心电图上重要的可预测指标是：2次连续最短R-R间期，即功能不应期＜250ms，其预示着患者处于高危状态。R-R间期＜180ms则意味着患者极可能在短时间内发生室颤而猝死。预激合并极速型心房颤动发生机制：房室旁道传导速度快，不应期短，且旁道的不应期随前一心动周期的缩短而缩短，即旁道的不应期与前心动周期的长短呈正变规律，即心室率越快，旁道的不应期越短。由于旁道不应期短，预激合并心房颤动时，经旁道下传的冲动使心室率极为快速，导致血流动力学的紊乱，R-R间期≤250ms即可能进展为室颤，危及生命。
预激易并发心房颤动原因文献报道有以下几方面：一是顺向型房室折返性心动过速可蜕变为心房颤动。二是预激时旁道多具备前传及逆传功能，心室激动经旁道逆传心房，对心房传导时间、心房不应期等电生理特性产生影响，使心房颤动易于发生，且多旁道、逆传路径多者，心房颤动发生率愈高。三是预激患者心腔内电生理发现，多数其心房传导时间延长，多发心房碎裂电位，心房不应期缩短，提示预激综合征患者本身心房存在异常。
预激并极速型心房颤动需与快速心房颤动合并室内差异性传导、室性心动过速相鉴别，三者临床处理截然不同，如将预激并心房颤动误认为心房颤动合并室内差异性传导，可能给予洋地黄类等减慢房室传导、缩短旁道不应期、加快旁道的传导药物，使心室率愈发增快，诱发心室颤动。而室性心动过速R-R间距相对规则，QRS波群形态固定，频率较少高于180bpm。因此，紧密结合临床及心电图系列观察就显得尤为重要，对预激合并心房颤动的及时准确的诊断对治疗及预后有重要意义。
（郑丽凤 丁玲）
参考文献
[1]梁丽，陈琼，陈为，等.预激综合征并发心房颤动30例心电图分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（18）：4476.
[2]李晓霞，杨玲伶，蔡高军.预激综合征合并心房颤动的心电图分析[J].实用心电学杂志，2015，24（5）：338-340.
[3]魏芳，李晶洁.预激综合征合并心房颤动机制的研究进展及展望[J].心血管病学进展，2013，34（2）：210-213.
[4]黄晓菁，罗章源，陈颖敏.预激综合征合并心房颤动的诊治进展[J].心血管病学进展，2011，32（3）：328-331.
[5]Skanes AC,Obeyesekere M,KleIn GJ.Electrophysiology testing and catheter ablation are helpfulwhen evaluating asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern:the con perspective[J].CardElectrophysiol Clin.2015 Sep;7(3):377-83.
