房性心动过速、阵发性心房颤动伴间歇性A型心室预激
图9-1 动态心电图片段
窦性心动过缓，R4、R5时限＞0.12s，V1～V6导联呈R型，其前可见P波，P-R间期由窦律时的0.12s缩短至0.08s，P-R段消失，宽大QRS波起始处见δ波，V
1～V6导联δ波正向。其余QRS波稍增宽，QRS波起始δ波不明显，P-R间期0.12s，为不完全心室预激。
图9-2 动态心电图片段
异位心律，心房颤动，心室率85bpm，见宽大的QRS波，时限＞0.12s，V1～V6导联呈R型，酷似室性早搏，但QRS波起始处明显顿挫，形态同窦性心律时的预激图形，其余窄QRS波完全由房室结下传。
图9-3 动态心电图片段
窦性心动过缓，见连续发生的宽大QRS波形成宽QRS波心动过速，时限＞0.12s，V1～V6导联呈R型，酷似室性心动过速，R-R间期不匀齐，QRS波起始明显顿挫，其前有缩短的P'-R间期。
图9-4 24h Lorenz散点图
45°线远端见短棒状的窦性心动过缓吸引子，45°线近端见扇形的心房颤动吸引子。两者部分分离，扇形边缘基本垂直于X轴与Y轴，为直角扇形，表明存在旁道传导。
【临床资料】
患者女，71岁，反复双下肢浮肿5年余，加重1周入院。既往冠心病、慢性肾脏病5期、高血压病。
临床诊断：1.慢性肾脏病5期，肾性贫血；2.高血压3级极高危；3.冠心病心律失常型，阵发性心房颤动。
【心电图特征及诊断】
图9-1：窦性心动过缓，心率46bpm，可见两次连续出现的宽大的QRS波，V1～V6导联呈R型，其前可见P波，P-R间期由窦律时的0.16s缩短至0.08s，P-R段消失，宽大的QRS波起始处可见δ波，V1～V6导联δ波正向。其余QRS波稍增宽，QRS波起始δ波不明显，P-R间期0.12s，为不完全心室预激，考虑间歇性A型心室预激。
图9-2：P波消失，代之以心房颤动的f波，R-R间期绝对不匀齐，QRS波变窄，心房激动完全由房室结下传，可见多个宽大的QRS波，V1～V6导联呈R型，酷似室性早搏，QRS波起始处有明显顿挫的正向δ波，宽QRS波形态同窦性心律时的心室预激图形。(https://www.daowen.com)
图9-3：窦性心动过缓，心率48bpm，前半段QRS波稍增宽，其前见δ波，P-R间期缩短。后段连续发生宽大QRS波形成宽QRS波心动过速，V1～V6导联呈R型，酷似室性心动过速，R-R间期不匀齐，QRS波起始处有明显顿挫的正向δ波，其前有缩短的P'-R间期。
图9-4：24h Lorenz散点图呈45°线远端的短棒状的缓慢窦性心律吸引子，45°线近端房颤的扇形吸引子，扇形边缘基本垂直于X轴与Y轴，与单纯心房颤动扇形吸引子不同。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.房性早搏、房性心动过速、阵发性心房颤动伴间歇性A型心室预激。
【解析】
本例老年女性，有器质性心脏病及肾病，心电图窦性心律与阵发性心房颤动相混杂、正常房室结下传与不完全性心室预激或完全性心室预激相继出现、房性早搏及短阵房性心动过速频发，多种心律失常交织叠加在一起，容易造成误诊或遗漏诊断，应仔细辨别，理清思路，借助大数据心电散点图作出正确诊断。
心室预激时室上性激动同时从旁道和房室结下传形成心室融合波，多数旁道属于快反应纤维，室上性激动下传时顺传速度比房室结下传快，且传导时间恒定，致部分心室肌提前激动，在心电图上形成心室预激波。其心电图特征：1.P-R间期缩短＜0.12s，QRS波群起始部可见心室预激波即δ波；2.QRS波时限延长＞O.10s；3.继发性ST-T改变；4.常伴有阵发性房室折返性心动过速。
间歇性心室预激是各种原因引起的旁道前传不应期间歇性延长或阻滞性传导中断而形成的心室预激。间歇性心室预激的形成和运动、自主神经张力的变化、旁道的不应期较长、旁道内的隐匿性传导、起搏点位置改变、旁道的阻滞等因素有关。产生机制：旁道的长不应期是产生间歇性心室预激的重要因素。多数旁道不应期较短、传导速度快，少数旁道不应期超长或偏长，当旁道前传不应期延长超过房室结不应期时，大部分室上性激动由房室结下传心室，预激波减小或消失。当旁道前向阻滞时，室上性激动全部沿房室结下传心室，预激波消失，因此间歇性心室预激心电图表现预激和正常波形间歇出现。当心率增快时预激波形显现，而心率减慢时预激波形消失，也可考虑旁道内可能存在4相阻滞，反之，当心率增快时预激波形消失，而心率减慢时预激波形显现，则考虑旁道内存在3相阻滞。本例间歇性心室预激多出现在房性心动过速或室上性激动频率增快或稍增快后，考虑旁道可能存在4相阻滞。
间歇性心室预激心电图诊断：1.δ波消失，或δ波最明显的导联δ波消失；2.随着δ波消失，P-R间期增长；3.随着δ波消失，复极变化也恢复正常。鉴别诊断：间歇性心室预激应与舒张晚期室性早搏相鉴别，首先，舒张晚期室性早搏因出现较晚，QRS波群与窦性P波部分重叠，酷似间歇性预激，但P-R间期不固定，即P波与QRS波群无关。其次，室性早搏时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。这种心室除极的特点在QRS波上也可表现为起始部分存在顿挫，该顿挫使部分室性早搏QRS波起始部酷似δ波，故不能仅凭δ波诊断为心室预激，必须结合P-R间期缩短且固定不变加以鉴别。
心房颤动伴间歇性心室预激病例并不少见，其宽QRS波在心电图上与室性早搏、室性心动过速和室上性伴差异性传导鉴别困难，极易误诊、漏诊。可协同心电散点图进行诊断。心电散点图的基本原理是“混沌吸引子”原理，即同一性质的心律归于同一系统，不同性质的心律则分属不同系统，其R-R间期具有各自独特的序列特点，分别形成不同的“吸引子”。阵发性心房颤动时，因与窦性心律分属不同心律系统，24h Lorenz散点图既有房颤扇形特征，又有窦性心律的“棒球拍”图形特征，阵发性心房颤动表现为扇形，扇缘呈散发状，与窦性心律棒球拍散点图图形全部或部分分离，靠近X轴的扇形边缘与X轴有一定夹角，此边缘“界线”斜率大于0，反映“动态房室结功能不应期”。房颤同时存在心室预激，则24h Lorenz散点表现为直角扇形，直角底边线反映“动态旁道功能不应期”，揭示旁道传导“全或无”生理特性。通过特征性散点图可对心律的性质做出快速判断。
（曾雁云 杨玲）
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