低血钾致尖端扭转型室性心动过速
图1-1 常规十二导联心电图
血钾（K）2.98mmol/L↓，窦性心律，Q-U间期明显延长达0.54s，频发室性早搏（R5、R7、R9、R11）及成对室早（R13～R14），形成R-on-U。R3为房性早搏伴室内差异性传导。
图1-2 入院后30min常规十二导联心电图
室性早搏引发短阵室性心动过速，QRS波沿基线上下扭转，形成尖端扭转型室性心动过速。
【临床资料】
患者女，73岁，突发左侧肢体乏力伴情绪烦躁2.5h入院，急诊生化：血钾（K）2.98mmol/L↓，钠（Na）113mmol/L↓↓，氯（Cl）72mmol/L↓，检验科报告危急值。既往高血压病史，长期服用利尿剂。入院半小时经积极纠正电解质紊乱、紧急复律等一系列抢救后患者仍未恢复，最终呼吸、循环衰竭而死亡。
临床诊断：1.脑梗死；2.高血压病3级极高危；3.电解质紊乱（低钾、低钠、低钙、低氯血症）；4.心律失常；5.呼吸、循环衰竭。
【心电图特征及诊断】
图1-1：窦性心律，R1、R2后U波明显出现，呈T-U融合，尤其以Ⅱ导联及V5导联明显，仔细测量Q-T（U）间期达0.54s。R3波提前出现，其前有P´波，QRS波增宽，形态似右束支阻滞型，为房性早搏伴心室内差异性传导。R5、R7、R9、R11、R13、R14为室性早搏、成对室性早搏无疑问，且早搏联律间期不等，多数形成R-on-T或R-on-U。
图1-2：入院后30min患者烦躁谵妄，再次心电图出现室性心动过速，室性QRS波极性沿基线上下扭转，结合Q-T（U）间期明显延长，可诊断尖端扭转型室型心动过速。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.房性早搏伴心室内差异性传导；(https://www.daowen.com)
3.R-on-T或R-on-U型室性早搏，成对室性早搏；
4.尖端扭转型室性心动过速；
5.Q-T（U）间期延长。
【解析】
本例Q-T（U）间期明显延长，达0.54s，QT延长标准：女性QTc≥0.48s，男性≥0.47s，且出现了不同形态室性心动过速QRS波沿基线上下扭转，血钾（K）2.98mmol/L，明显低于正常低限3.5mmol/L，经积极纠正电解质紊乱、紧急复律等一系列抢救后患者仍未恢复，最终呼吸、循环衰竭而死亡。结合病史、实验室检查、心电图表现，可肯定为后天获得性长Q-T综合征。
长Q-T综合征是指心电图上具有Q-T间期延长、T波异常、易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速（TDP）、晕厥和心源性猝死的一组综合征。按病因可分为获得性和遗传性两类。后天获得性长Q-T综合征易见于：1.药物：如抗心律失常药中的胺碘酮等；2.性别以女性多见；3.心血管疾病：冠心病、心肌梗死、扩心病等；4.代谢紊乱性疾病：电解质紊乱（低钾、低镁、低钙等）、甲减、糖尿病等；5.神经系统疾病：脑血管意外、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤等。
本例血钾（K）2.98mmol/L，明显低于正常低限3.5mmol/L，钾的主要生理作用是维持细胞的新陈代谢、调节渗透压与酸碱平衡，保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能。低钾血症心电图表现：1.P-QRS波群改变：低钾使心肌细胞兴奋性增加，可出现P波振幅增高及QRS波增宽；2.Q-T间期、ST段、T-U波异常：ST段压低，T波负向或负正双向，T波振幅减低和显著的U波，也可出现右胸导联Brugada波。Q-T或Q-U间期延长，多出现T-U融合；3.异位心律：主要是室性心律失常，可发生尖端扭转型室性心动过速（TDP）。低钾血症是引起尖端扭转型室性心动过速最常见的代谢紊乱，因此低钾是室性心律失常发生的易患因素，细胞外低钾时可使心肌细胞的动作电位时程延长，Q-T间期延长，U波明显。临床过度使用利尿剂者，可发生低钾、低镁血症，从而易发生尖端扭转型室性心动过速。
尖端扭转型室性心动过速（TDP）是一种特殊类型的多形性室性心动过速，是威胁生命的室性快速性心律失常，大部分发展为心室颤动而致命，女性多于男性。TDP的特殊之点：一是不同形态室速QRS波沿基线上下扭转；二是它与QT间期延长密切联系在一起。目前TDP可以分为获得性长间歇依赖型和先天性儿茶酚胺型，其中临床上尤以获得性长间歇依赖型TDP多见。TDP心电图特点：1.发作时QRS波极性及振幅呈时相性变化，每5-10个心动周期转向相反的方向；2.心率160～280bpm，QRS波多形，R-R间期不等；3.诱发TDP多数有长-短心室周期顺序，即发作前先是一个较长的R-R间期，后继之一个室性早搏（形成短R-R间期），诱发TDP，称为长间歇依赖型TDP；4.有自行终止、反复发作倾向，可转为心室颤动，偶转为持续性室性心动过速。TDP与其他多形性室性心动过速的鉴别，单靠心电图形态不易区分，必须紧密结合临床、心动过速诱发方式、是否Q-T间期延长、是否有大U波、是否有造成Q-T间期延长的诱因等。Q-T间期延长，又有“尖端扭转”者，才称为尖端扭转型室性心动过速，否则称为多形性室性心动过速。
（郝应禄 王锐）
参考文献
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