高血钾、低血钙致窦室传导并ST段延长
图3-1 常规十二导心电图
P波消失，心室率不规则，QRS波时限增宽为0.13s，ST段明显延长达0.30s，T波双支对称、高尖呈帐篷样，Q-T间期明显延长达0.56s，STV2～V6上斜型或似水平型压低0.1～0.20mV，中段可见QRS-T振幅高低起伏变化。
图3-2 治疗后常规十二导心电图
窦性心律，R-R间期匀齐，R波振幅增高，T波振幅明显降低，基本恢复正常形态。
【临床资料】
患者女，40岁，无明显诱因上腹痛、腹泻7h入院。伴腹胀、四肢麻木。实验室检查：血钾（K）7.55mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）、钙（Ca）1.44mmol/L（正常2.25～2.75mmol/L）、钙离子（Ca2+）0.72mmol/L、P1.59mmol/L，提示高血钾、低血钙。既往：慢性肾功能不全4年余。3月前行甲状旁腺切除术。
临床诊断：1.慢性肾脏病5期；2.高钾血症、低钙血症。
【心电图特征及诊断】
图3-1：窦性P波消失，R-R间期不规则，QRS波时限增宽达0.13s，ST段明显延长达0.30s，T波双支对称、高尖呈帐篷样，Q-T间期明显延长达0.56s，V2～V6导联ST段上斜型或似水平型压低0.1～0.2mV，中段见QRS波、T波振幅高低起伏变化，结合血钾（K）7.55mmol/L明显升高，心电图P波消失、QRS波增宽、ST段改变、T波高尖呈帐篷状、Q-T间期延长，符合窦室传导心电图表现。
图3-2：治疗后恢复窦性心律，R-R间期匀齐，R波振幅较图3-1增高，T波振幅明显降低，基本恢复正常形态。
心电图诊断：
1.窦室传导，考虑高血钾；
2.QRS波、T波电交替；(https://www.daowen.com)
3.ST段明显延长，考虑低血钙。
【解析】
本例中年女性，慢性肾功能不全4月余，甲状旁腺切除后，实验室检查提示高钾、低钙，心电图表现P波消失、QRS波增宽、ST段改变、T波高尖呈帐篷状、Q-T间期延长，符合窦室传导心电图特征。
生理情况下，人体电解质浓度总是保持相对稳定和平衡，钾离子是人体内重要的阳离子，主要分布于细胞内，是影响心肌兴奋性、传导性和起搏点自律性的重要因素。正常血钾浓度3.5～5.5mmol/L，当血钾浓度超过5.5mmol/L时，称为高血钾。高钾血症是临床较为常见的代谢性疾病，是电解质诱导心脏传导紊乱的常见原因。不同浓度高血钾心电图表现不尽相同，血钾＞5.5mmol/L时，心电图表现T波高耸，Q-T间期正常或缩短；血钾＞6.5mmol/L，QRS波时限延长、P-R延长、Q-T间期延长，R波降低、ST段下降；血钾＞7mmol/L，P波变宽或消失；血钾＞8mmol/L，P波消失，出现窦室传导；血钾10mmol/L，出现缓慢、规则及越来越宽大的QRS波，最后患者死于心室颤动或心脏停搏。心肌各部分对血钾的敏感性是不同的，心房肌较心室肌对钾更为敏感，在血钾浓度升高时，窦房结、结间束和房室结尚未受抑制时，心房肌已受抑制，窦房结冲动不能激动心房，但仍通过结间束传导至心室，也就是窦室传导，也称弥漫性完全性心房阻滞，窦室传导是高钾血症患者症状严重的临床表现。
高钾血症致窦室传导心电图具有一定特征性，其机制为：QRS波时限增宽是高钾所致的心室内传导阻滞，P波消失是心房肌因高钾受到抑制，完全没有电活动，ST-T改变是血钾增高时对心肌细胞动作电位产生影响，使细胞膜对钾离子通透性增加，复极3相时间缩短，导致坡度陡峻，心电图表现T波高尖及ST段改变。Q-T间期延长是高钾使部分心肌细胞膜静息电位低于阈电位，出现电静止现象。
本例出现ST段明显延长，可能因甲状旁腺切除术。甲状旁腺主细胞分泌的甲状旁腺激素、甲状腺C细胞分泌的降钙素及钙三醇是共同调节钙、磷与骨代谢稳态的三种基础激素，也称钙调节激素，主要升高血钙和降低血磷，正常血钙Ca2.25～2.75mmol/L，本例1.44mmol/L，低血钙时主要表现为四肢发麻、手足抽动，严重时全身骨骼及平滑肌痉挛，故本例有恶心、呕吐和腹痛，心电图典型表现为ST段明显延长。
本例室率不规则，时快时慢，提示高血钾致窦房结自律性发生改变，窦性激动发放紊乱，加之QRS波、T波电交替，易与室性心动过速、心房颤动时的心室反应相混淆，但T波高尖仍显露了高血钾的特征。
（郑丽凤 王锐）
参考文献
[1]龚仁泰，张松文.心电图P波形态诊断学[M].合肥：安徽科技出版社.2009：107—1l1.
[2]刘仁光.高钾血症复杂心电图精读[J].临床心电学杂志，2006：15：384—385.
[3]Freeman K,Feldman JA, Mitchell P,et al.Effects of presentation and electrocardiogram on timeto treatment of hyperkalemia[J].Acad Emerg Med.2008 Mar;15(3):239-249.
[4]刘仁光，刘爱纯.窦一室传导的文氏现象[J].中华心血管病杂志，1998，26：327.
[5]时志城，马兰.高血钾致窦室传导的心电图表现及特征探讨[J].临床心电学杂志，2012，21（6）：415-418.
[6]崔丽萍，李乐燕，帅莉，等.高龄老年高血钾致心电图窦室传导改变病例分析[J].中华保健医学杂志，2020，22（5）：546-547.
