起搏器电池耗竭致间歇性心室起搏不良
图1-1 常规十二导联心电图
窦性心律，P-R间期不等，QRS波频率45bpm，完全性房室分离，交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞，见起搏钉样标记（红色箭头所示），R1波为心室起搏，R4形态介于心室起搏及完全性右束支阻滞之间，为假性室性融合波。
图1-2 常规十二导联心电图
偶见窦性下传伴完全性右束支阻滞的QRS波（R6），频发室性早搏、成对及短阵室性心动过速，室速终止后起搏逸搏间期=低限频率间期。
【临床资料】
患者女，52岁，以冠心病，心律失常，三度房室阻滞，完全性右束支阻滞，起搏器植入术后、头晕乏力入院，动态心电图：心室起搏比例达92%，几乎完全起搏依赖，起搏频率仅46bpm，明显低于低限起搏频率，且出现频发室性心律失常。X线：起搏器植入后。心超：EF62%，主动脉内径稍宽，主动脉瓣少量返流。起搏器程控：磁铁频率64bpm，电池状态：ERI，EOL。既往：8年前因三度房室阻滞植入单腔起搏器。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，三度房室阻滞，完全性右束支阻滞；2.起搏器植入术后电池耗竭。
【心电图特征及诊断】
图1-1：此例单腔起搏器植入前心电图显示完全性右束支阻滞。见窦性P波规律出现，P-P间期匀齐，P波频率100bpm，P-R间期明显不等，QRS波形态不一，QRS波前均有心室起搏钉样标记（红色箭头所示），QRS波频率46bpm，明显低于低限起搏频率，呈现完全性房室分离，房室交界性逸搏心律伴完全性右束支阻滞，三度房室阻滞诊断可成立。R1宽大，形态类完全性左束支阻滞，结合病史，有单腔起搏器植入史，可以肯定为心室起搏。其后QRS波前均有起搏钉，但形态、宽窄多变，呈现2种形态：R4为完全性右束支阻滞形态，为假性室性融合波，其余QRS波形态介于右束支阻滞与心室起搏QRS波之间，为真性室性融合波。
图1-2：R1、R12、R13宽大QRS波为心室单腔起搏所致的类完全性左束支阻滞图形，QRS波其前有无关窦性P波，P-R不等。R2～R3为真性室性融合波。R6QRS波前无心室起搏钉样标记，其前窦性P-R间期0.22s，QRS波为完全性右束支阻滞图形，考虑窦性夺获，R8QRS波前P-R间期0.35s，考虑房室交界性逸搏伴完全性右束支阻滞。见提前出现的宽大畸形的QRS波，单发、成对或连续3个出现，其前有无关窦性P波形成完全性房室分离，室性早搏及短阵室性心动过速肯定无疑。最后看起搏频率，一般情况下，起搏器低限频率设定在60bpm，保障患者安全，此例短阵室速后起搏逸搏间期1000ms，等于低限频率间期，而图1-1、图1-2起搏频率仅46bpm，明显低于低限频率，根据植入起搏器病史8年，起搏器依赖，考虑起搏器电池耗竭，建议起搏器程控。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.完全性右束支阻滞；(https://www.daowen.com)
3.三度房室阻滞，房室交界性逸搏心律；
4.起搏器心律，VVI模式，真性及假性室性融合波，心室感知功能未见异常，间歇性心室起搏功能不良，考虑起搏器电池耗竭；
5.频发室性早搏、成对及短阵室性心动过速；
6.T波改变。
【解析】
本例因三度房室阻滞植入单腔起搏器，动态心电图中心室起搏比例达92%，几乎完全起搏依赖，起搏频率仅46bpm，明显低于低限起搏频率，且出现频发室性心律失常，患者出现头晕、乏力等不适，结合起搏频率、植入年限已8年，几乎完全起搏器依赖，考虑电池耗竭后经起搏器程控证实，更换电池后头晕、乏力等不适明显缓解。
起搏功能不良是指起搏脉冲不能按时发放，或因各种原因导致起搏脉冲在心肌应激区内不能有效夺获心室，心房或心室起搏脉冲信号后无起搏的P波或QRS波。心电图表现：无起搏脉冲或起搏脉冲中断，间歇性或持续性起搏不良，起搏频率改变，起搏方式改变，起搏节律不齐，起搏图形改变。引起起搏功能不良的原因有三方面：1.脉冲发生器故障，如电池耗竭，参数设置不合理等；2.电极因素，如电极导线断裂、绝缘层破裂、电极导线脱位等；3.个体因素，如心肌梗死、心肌纤维化等。
起搏器电池正常耗竭发生在起搏器植入多年以后，会引起起搏功能不良，脉冲发生器不能正常工作，因而影响起搏、感知功能，在心电图上表现有起搏感知故障，起搏频率下降、快慢不均等，随电池耗竭阶段不同，影响程度也不相同。另外，起搏器电池耗竭时，磁铁试验频率降低，严重时起搏脉冲不能夺获心室，患者出现黑朦、晕厥等供血不足症状，电池耗竭较少出现起搏器频率奔放。
反映电池状态的指标，一是基础起搏频率；二是磁铁频率，如考虑电池耗竭，必须程控测定磁铁频率，并有电池耗竭这一参数下降百分比指标，因此测定磁铁频率是了解电池容量和电池是否耗竭的重要指标，特别在起搏器使用后期应加强随访，当心电图发现起搏功能不良，尤其是对起搏器高度依赖的患者，要结合程控检查、胸片、心脏超声等综合分析，针对原因进行处理。
（王锐 郝应禄 李燕萍）
参考文献
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