心室电极移位致心室起搏及感知功能异常
图2-1 动态心电图片段
基本心律示心房扑动，可见VVI起搏心律，第12、13、14起搏信号后无QRS波，形成长达3.4s的心室停搏，提示心室起搏功能异常。
图2-2 动态心电图片段
规律心室起搏后出现1.6s长间歇，其间无心室起搏脉冲发放。
【临床资料】
患者男，78岁，因头昏、乏力、黑朦一月余入院，既往冠心病、心律失常，心房扑动。动态心电监测发现间歇性三度房室阻滞、长R-R间期最长4.9s。植入美敦力单腔心脏起搏器，起搏器低限频率70bpm，滞后频率50bpm。术后2天复查动态心电图有起搏功能障碍。胸部X线：电极移位。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房扑动；2.单腔心脏起搏器植入术。
【心电图特征及诊断】
图2-1：基本心律示心房扑动，可见VVI心脏起搏心律，第12、13、14心脏起搏信号后无QRS波，形成长达3.4s的心室停搏，提示心室起搏功能异常。
图2-2：规律心室起搏后出现长达1.6s长间期，其间无心室起搏脉冲发放，按起搏脉冲发放规律，以VP10向前测量一个滞后频率间期1200ms，刚好为其中一个心房电信号，考虑心室电极交叉感知心房电信号造成心室过感知。
心电图诊断：
1.心房扑动；(https://www.daowen.com)
2.心室起搏心律，VVI方式，起搏频率70bpm；
3.间歇性心室起搏与感知功能异常，建议X线胸片及起搏器程控。
【解析】
本例老年男性，因头昏、乏力、黑朦一月余入院，既往持续性心房扑动，本次动态心电图出现间歇性三度房室阻滞、长R-R间歇最长4.9s，明确了临床头昏、乏力、黑朦原因，最终植入心脏单腔起搏器后症状明显好转。众所周知，心脏起搏器植入是目前治疗病窦综合征（SSS）和房室传导阻滞（AVB）等缓慢性心脏疾病的重要手段，植入心脏起搏器后除少数情况有起搏器特殊功能运作外，不应该再出现过长R-R间期，但本例术后第3天复查动态心电图仍存在长R-R间期，最长3.4s，是何原因所致呢？
心脏起搏器的基本功能障碍包括起搏功能与感知功能障碍。判断心脏起搏器术后起搏、感知功能是否正常，常常需要借助心电图、动态心电图、心脏影像学检查，以及起搏器程控等进行综合评估。所谓起搏功能不良是指：起搏器脉冲不能按时发放，或各种原因导致起搏脉冲在心肌应激期内不能有效夺获心肌。前者心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。常见原因：1.超感知；2.电极导线故障；3.导联导线与起搏器的连接异常；4.电池耗竭；5.脉冲发生器（电路）异常。后者心电图表现为起搏信号后未跟随相应P波或QRS波。常见原因：1.起搏阈值升高；2.电极导线的脱位（包括微脱位）。不论是起搏脉冲不能按时发放，或是起搏脉冲在心肌应激期内不能有效夺获心肌，对于起搏器重度依赖的患者，一旦发生长时间起搏功能障碍，可直接威胁患者生命，因此，应尽快查明原因并给予处理。
本例患者植入单腔起搏器后仅两天，动态心电监测记录多数情况下心室起搏脉冲规律发放并夺获心室产生QRS波群，起搏频率为设定的低限频率70bpm，少数情况有长R-R间期，长间期内心室起搏脉冲依然顺序发放，但其后未跟随起搏的QRS波群，也就是起搏脉冲在心室肌应激期内不能有效夺获心肌，因此诊断间歇性心室起搏功能不良。另可见间歇出现长时间无起搏脉冲发放，结合上述起搏脉冲后无QRS波夺获，提示可能是电极导线脱位。报告临床医生后经胸部X线证实，确系心室电极脱位，给予重新植入心室电极。
电极脱位是心脏起搏器植入后常见异常现象，患者可有不同程度不适，严重者可出现黑朦或晕厥，其原因可能与心内膜条件差，心腔大不易固定有关，也可能与患者术后过早活动、活动量不当，尤其是术侧上肢活动过度有关。动态心电图监测是早期发现有价值的监测手段，起搏器程控有助于鉴别诊断，定性诊断有赖于胸部X线检查。一旦确诊，应立即给予心室起搏电极重置，以避免出现严重并发症。
（顾红梅 张永庆 李燕萍）
参考文献
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