急性下壁心肌梗死伴心室起搏延迟
图3-1 术后常规十二导联心电图
见心室起搏脉冲信号，频率80bpm。脉冲信号后固定0.08s紧随心室起搏QRS波，STⅡ、STⅢ、STaVF呈弓背向上型抬高0.2～0.50mV，STaVR、STV1抬高0.05～0.15mV，STI、STaVL、STv2～v6水平型压低0.05～0.30mV；Ⅲ、aVF见Q波。
图3-2 72min后常规十二导联心电图
仅见规律起搏脉冲信号出现，频率80bpm，P-QRS-T波全部消失不见，心脏停搏。
图3-3 半月前常规十二导联心电图
显著窦性心动过缓，心率42bpm。
【临床资料】
患者女，53岁，因胸痛20天急诊入院，县级医院住院半月转入玉溪市人民医院。心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，升主动脉内径增宽。入院心电图：窦性心动过缓，54bpm，部分导联T波异常。
心脏CTA：主动脉瓣区钙斑，胸、腹主动脉未见确切异常。冠脉造影：右冠近段、远段节段性斑块并轻度狭窄，TIMI血流3级；左主干、回旋支正常，TIMI血流3级；前降支近中段节段性斑块并轻度狭窄，TIMI血流3级。入院后第4天在全麻插管下行“主动脉瓣置换术、胸腔闭式引流术、紧急临时起搏器安置术”，术中心电监测下壁导联呈急性心肌梗死样心电图改变，频发室性早搏，血压明显下降，循环不稳定，难以脱离体外循环机。术毕带气管导管转入重症监护，出现心源性休克，呼吸心跳骤停，多脏器功能衰竭而死亡。
临床诊断：1.急性下壁心肌梗死；2.主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全；3.主动脉瓣置换术、胸腔闭式引流术、临时起搏器安置术；4.心源性休克，呼吸心跳骤停；5.多脏器功能衰竭。
【心电图特征及诊断】
图3-1：心室起搏心律，起搏频率80bpm，心室起搏脉冲信号0.08s后可见心室起搏QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上型抬高0.2～0.50mV，aVR、V1导联抬高0.05～0.15mV，Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段水平型压0.05～0.30mV。(https://www.daowen.com)
图3-2：72min后，仅见起搏脉冲信号规律出现，频率80bpm，P-QRS-T波全部消失，心脏停搏。
心电图诊断：
1.心室起搏心律，V00模式，起搏电极与心内膜交接区一度传出阻滞；
2.急性下壁心肌梗死；
3.心脏停搏。
【解析】
本例患者术前存在显著窦性心动过缓，心率仅42～52bpm，主动脉瓣置换术中心电监测出现下壁导联ST段弓背向上抬高及多数导联ST段水平压低，呈急性心肌梗死样心电图改变，频发室性早搏，血压明显下降，循环极不稳定。经积极抢救，临时起搏器植入，出现心室起搏传导延迟，患者最终仍因心源性休克，呼吸心跳骤停，多脏器功能衰竭而死亡。
心脏骤停为心脏疾病引起，80%患者由于心电功能异常，20%为机械收缩功能丧失。临时心脏起搏方法有多种，以经静脉心内膜起搏应用最多，一般常用于急性心肌梗死、心脏外伤或外科术后引起的房室阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴阿-斯综合征发作。该方法简便、起效快、创伤小，紧急床旁临时起搏主要用于病情危重，不能搬动者。
心室起搏传导延迟：一般情况下，起搏电极与心内膜交接区的传导时间约需0.05s，若起搏信号至被起搏心肌的传导时间＞0.06s，即心室起搏脉冲与夺获的QRS波群之间的传导时间延长＞0.06s（本例为0.08s），为电极与心内膜交接区传导延迟或存在一度阻滞，这种病例非常罕见。
（郑丽凤 李燕萍）
参考文献
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[2]彭剑，张治平，陈国洪，等.不同梗死相关血管的急性下壁心肌梗死的临床特征分析[J].中国心血管杂志，2013，18（1）：6-8.
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[4]刘成杰，刘凯东.心内膜临时心脏起搏在心跳骤停复苏抢救中的临床研究[J].中国当代医药，2009，16（24）：9-11.
