AP起搏希氏束：间歇性室性早搏未感知伴心房远场感知
图4-1 动态心电图片段
P波消失，代之于f波，R-R间期规整，QRS波时限＜0.12s，QRS波前可见起搏脉冲，起搏频率60bpm。见部分提前的宽QRS波，时限＞0.12s，其前无P'，为室性早搏。
图4-2 动态心电图片段
自身QRS波与起搏脉冲后QRS波形态一致，时限＜0.12s；前两个室性早搏T波上重叠有起搏脉冲，该脉冲距前一QRS波或起搏脉冲间期均＜1000ms。
图4-3 动态心电图片段
R7可见双脉冲，双脉冲间距140ms，呈“夹心饼干”现象。
【临床资料】
患者男，88岁，两年前植入美敦力双腔起搏器（型号不详），程控起搏模式为DDD，心房起搏脉冲（AP）起搏希氏束。
临床诊断：1.心房颤动；2.双腔起搏器植入术后。
【心电图特征及诊断】
图4-1：心房颤动，起搏器心律，起搏频率60bpm，起搏脉冲后可见约50ms的等电位线，之后紧随窄QRS波，窄QRS波形态与心房颤动自身下传心室时基本一致，符合选择性希氏束起搏心电图特点，且该患者为心房起搏脉冲（AP）起搏希氏束，故图4-1中起搏器工作模式为AAI。频发室性早搏。
图4-2：第1、2个室性早搏后固定位置可见起搏脉冲，第2个室性早搏后起搏脉冲距离前一个AP脉冲的间距为800ms，小于基础起搏间期1000ms，故排除心房起搏脉冲可能，考虑该脉冲为心室起搏脉冲（VP）；DDD起搏器中，VP的发放依赖于AS或AP事件，但该脉冲均发生于室性早搏后，故考虑室性早搏未被心室电极感知，而被心房电极远场感知为AS事件，通过SAV间期触发VP。
图4-3：R7可见呈夹心饼干现象的双脉冲，首先需要明确该双脉冲性质为AP-VP，还是VP-VB。通过测量第一个脉冲距离前面一个QRS波的间距刚好是起搏器低限频率间期（该QRS波被起搏器标记为AS-VS事件），故第一个脉冲应该为AP，AP-VP脉冲序列基本可以确定；那是心室安全起搏（VSP）还是空白期现象呢？测量AV间期为140ms，排除了VSP可能（大部分美敦力起搏器VSP间期为110ms），为空白期现象，该AV间期为程控的PAV间期。
心电图诊断：
1.异位心律；
2.心房颤动；(https://www.daowen.com)
3.DDD起搏心律（AP起搏希氏束），工作模式DDD、AAI及VAT，空白期现象，间歇性室性早搏未感知伴心房交叉感知，建议起搏器程控；
4.频发室性早搏。
【解析】
本例为心房颤动患者植入美敦力双腔起搏器，心电图特点：一是起搏脉冲后可见约50ms的等电位线，之后紧随窄QRS波而非通常起搏的宽QRS波，窄QRS波形态与心房颤动自身下传心室时基本一致；二是存在间歇性室性早搏未感知，同时伴心房的交叉感知。通过详细的临床资料追踪，2年前植入美敦力双腔起搏器，心房起搏脉冲起搏希氏束，程控起搏模式为DDD。
希氏束起搏是通过反逻辑接法将心房电极植入希氏束，心室电极作为备用电极置于右室心尖部，程控起搏模式为DDD，当希氏束起搏失夺获时，心室备用电极就会发放脉冲起搏夺获心室。心电图表现希氏束起搏心律，是目前唯一能够模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，可最大限度地实现心室电和机械同步性，其问世已20余年，用于心力衰竭其疗效优于传统心脏再同步化治疗（CRT），能更好改善QRS波时限、左心室射血分数。希氏束起搏的心室激动传导顺序与正常窦性心律顺传基本一致，能够最大限度地保持左右心室除极的同步，相较于传统右心室起搏，希氏束起搏可明显缩短起搏后QRS波时间，有效降低起搏器术后发生的起搏综合征。
希氏束起搏心电图特点：1.起搏信号和QRS波起始之间有一等电位线，起搏QRS波和自身顺传的QRS波形态一致；2.当希氏束起搏失夺获时，心室备用电极就会发放脉冲起搏夺获心室。
本例心电图存在间歇性室性早搏未感知，同时伴心房的交叉感知，具体表现为：部分室性早搏未被心室电极感知，而被心房电极感知为AS事件，通过AS触发SAV间期，右室备用电极发放心室脉冲，但由于该心室脉冲落于室性早搏后的心室绝对不应期而未引起心室再次除极，形成了功能性的心室失夺获；而部分室性早搏则被心房、心室电极同时感知，起搏器标记为AS-VS事件，因而未触发心室备用起搏。可通过程控调整心房感知灵敏度，或者将起搏模式程控为DVI来解决心房交叉感知的问题。
希氏束起搏的优势：希氏束起搏能够产生正常时限的QRS波，防止传统起搏引起的心室收缩不同步，降低死亡风险及心力衰竭再住院率。但希氏束起搏作为一种新技术，也存在一定的缺陷，如起搏阈值高、电池寿命短、电极易脱落等。
（聂颖 顾红梅 李燕萍）
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