心房颤动，起搏器心律，真假室性融合波
图5-1 动态心电图片段
异位心律，心房颤动，起搏钉样标记后跟随心室起搏QRS波，R5其前有起搏钉，QRS波形态完全与心房颤动下传者相同，为假性室性融合波。心房颤动下传QRS波增宽，为非特异性室内传导障碍。
图5-2 动态心电图片段
异位心律，心房颤动，R4、R7其前有起搏钉，QRS波形态介乎于心房颤动下传者与心室起搏之间，为真性室性融合波。逸搏间期=低限频率间期。
图5-3 动态心电图片段
心房颤动与心室起搏心律共同存在，R5为室性早搏。
【临床资料】
患者男，68岁，冠心病，重度二尖瓣关闭不全，病态窦房结综合征，双腔起搏器植入术后8年。
临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，重度二尖瓣关闭不全；2.病态窦房结综合征，双腔起搏器植入术后。
【心电图特征及诊断】
图5-1：P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不匀齐，QRS波宽大畸形，时限0.13～0.14s，诊断心房颤动伴心室内传导阻滞无疑问。可见形态不同于室内阻滞的更加宽大的QRS波，其前有起搏特有的钉样标记，R-R间期绝对匀齐，频率60bpm，为起搏器设置的低限频率间期1000ms。第5个QRS波其前有心室起搏钉样标记，但形态与室内阻滞者完全相同，为假性室性融合波。
图5-2：起搏V-V间期=低限起搏频率间期，起搏逸搏间期=起搏器低限频率间期（1000ms），患者因病态窦房结综合征安装了双腔起搏器，后患者进展为心房颤动后，程控为DDI模式，因是心房颤动节律，无法评定心房起搏功能。R4、R7形态介乎于起搏宽QRS波与心房颤动下传的室内传导阻滞图形之间，其前有起搏钉样标记，为心房颤动f波下传的心室内阻滞与心室起搏同时下传，两者共同激动心室形成的真性室性融合波。心室起搏和感知功能无异常。
图5-3：R5宽大畸形，紧随心室起搏后，提前出现，前无起搏钉样标记，形态不同于x心房颤动下传的室内传导阻滞图形，为室性早搏。
心电图诊断：(https://www.daowen.com)
1.异位心律；
2.心房颤动；
3.不定型心室内传导阻滞；
4.偶发室性早搏；
5.心室起搏心律，VVI起搏方式，心室起搏和感知功能未见异常；
6.真性及假性室性融合波。
【解析】
本例植入前为病态窦房结综合征，植入双腔起搏器8年，一直起搏器程控管理中，后出现心房颤动，程控为VVI起搏模式，各导联QRS时间超过正常最高限度≥0.12s，QRS波图形既不符合完全性左束阻滞，也不符合完全性右束支阻滞的各自特征，可肯定激动在心室内的传导发生了阻滞，但阻滞确切部位难以确定，笼统归为“不定型心室内传导阻滞”或非特异性室内传导障碍，多见于心脏器质性疾病，病变多涉及双侧束支，预后较单纯右束支或左束支阻滞为差。
双腔起搏器能够发挥心房、心室辅助泵功能，维持房室传导的同步性，一直被称为生理性起搏模式，其植入的主要适应证为病态窦房结综合征及房室阻滞。然而长期起搏治疗改变了正常心脏激动顺序，使双心房、双心室、房室间收缩不同步，引起心房压力增高，研究表明，植入起搏器人群与未植入人群相比，心房颤动的发生率从3%提高至15%～30%，且随年龄增长而增加，男性发病率高于女性，随植入时间延长心房颤动发生率上升，目前已广泛认同频繁的右室心尖部起搏和高心室起搏比例，是双腔起搏器术后心房颤动发生的独立危险因素。
起搏器植入人体后，在心脏自身的激动起源点和传导途径之外又引入新的激动起源点和传导途径而使心电图表现更为复杂，主要表现在：1.起搏电极位置影响心肌除极和复极顺序，使起搏的心电波形发生变化；2.起搏器计时周期可影响患者自身节律，而自身节律反过来又影响起搏器计时，两者相互作用使心电节律变化复杂化；3.起搏器新的自动功能也使心电图表现复杂化；4.起搏器故障或患者出现了心律失常，更增加心电图表现的复杂性。在临床实际工作中，心电工作者往往不能在第一时间获得起搏器生产厂家、型号、程控参数等资料，理解起搏器计时规则、计时周期就成为准确解析起搏心电图的重要基础。
（王锐 郝应禄）
参考文献
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