家族遗传性法布雷病
例1.小妹女性，56岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级。
图11-1 常规十二导联心电图（小妹）
窦性心动过缓，RⅡ+RⅢ=3.5mV，RV5+SV1=4.3mV，ST段水平型压低0.10～0.20mV，T波倒置，P-R间期缩短至0.12s。
例2.二妹女性，56岁，心肌肥厚，心功能Ⅲ～Ⅳ级。
图11-2 常规十二导联心电图（二妹）
窦性心动过缓，P-R间期缩短至0.10s，QRS波起始部顿挫似有δ波，RⅡ+RⅢ=3.5mV，胸导电压重叠无法准确测量，ST段水平型压低0.10～0.20mV伴T波倒置。
图11-2A 常规十二导联心电图（二妹）电压5mm/mV
减半电压后RV5+SV1=6.9mV。
例3.大姐女，59岁，心肌肥厚心功能Ⅱ～Ⅲ级。
图11-3 常规十二导联心电图（大姐）
窦性心动过缓，P-R间期缩短至0.10s，QRS波起始部顿挫似δ波，RV5+SV1=5.7mV，ST段水平型压低0.10～0.20mV伴T波倒置。
图11-4 动态心电图片段（大姐）
窦性心动过缓，短P-R间期，QRS波起始部顿挫似δ波，ST段水平型压低0.10～0.20mV伴T波倒置，室性早搏。
【临床资料】
例2、例3为家系三姐妹，进行性胸闷、头晕、气促10年余，无明显诱因症状反复发作，活动后加重，早期每次持续数分钟，近几年持续10～20min，可自行缓解，近1年胸闷、乏力症状加重，且出现双手麻木，胸部不适，需每日吸氧，夜间需高枕卧位，活动耐量逐渐下降。小妹发作5次晕厥。三姐妹心脏超声：EF55%～65%不等，共同特征为左室壁增厚。左室流出道、左室心尖部梗阻，左房增大，少量心包积液。三姐妹动态心电图均存在窦性心动过缓，平均心率55～58bpm，均检出室性早搏数百次至4000次不等。
家族史：父亲健在，母亲因“肥厚型心肌病”已故，三姐妹都曾诊断为“肥厚型心肌病”，三姐妹育有三个儿子，一人体健、一人有全身关节肿痛不适、一人患“肥厚型心肌病”。2022年经基因、酶学等筛查姐妹三人及一人儿子诊断为“法布雷病”。
临床诊断：家族遗传性法布雷病，心肌肥厚，心功能Ⅰ～Ⅳ级。
【心电图特征及诊断】
图11-1：小妹：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联的R波电压增高，RⅡ+RⅢ=3.5mV，RV5+SV1=4.3mV，ST段水平型压低0.10～0.20mV，T波倒置，P-R间期缩短0.12s。(https://www.daowen.com)
图11-2：二妹：窦性心动过缓，短P-R间期，QRS波起始部顿挫酷似δ波，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联R波电压增高，RⅡ+RⅢ=3.5mV，RV5+SV1=6.9mV，ST段水平型压低0.10～0.20mV伴T波倒置，P-R间期缩短0.10s。
图11-3：大姐：窦性心动过缓，短P-R间期，QRS波起始部顿挫似δ波，RV5+SV1=5.7mV，ST段水平型压低0.10～0.20mV伴T波倒置，P-R间期缩短0.10s。
图11-4动态心电图监测：均存在数百至4000次左右的室性早搏。
心电图诊断：
1.窦性心动过缓；
2.左心室肥大；
3.室性早搏；
4.ST-T改变。
【解析】
本例为家系三姐妹，皆有胸闷、头晕、气促症状，症状反复发作，活动后加重，活动耐力下降，曾诊断为肥厚型心肌病，按心肌病治疗效果不佳。心电图追踪观察三例均出现短P-R间期、窦性心动过缓，渐进性左心室肥厚，ST段水平或下斜型压低，T波倒置。三例动态监测检出数百至4000次室性早搏。2022年经基因、酶学等筛查最后确诊为“法布雷病”。
法布雷病分别由英国Anderson和德国Fabry于1898年首次报道，因此得名，是一种罕见的X染色体连锁遗传溶酶体贮积症，是由于α-半乳糖苷酶A基因突变致α-半乳糖苷酶A活性降低或完全缺乏，造成代谢底物在多脏器贮积，主要是在肾脏、皮肤、血管内皮、外周神经节以及心脏中聚积，引起多脏器病变甚至引发危及生命的并发症，其中心脏受累较为常见，最终导致不可逆的心脏损害。由于法布雷病缺乏特异性症状，因此需结合临床表现、酶活性、生物标志物及基因检测等结果协助临床早期诊断。
法布雷病临床表现：临床表现多样，常为神经、肾脏、心脏、皮肤、胃肠道、眼等多脏器受累，患者多在青少年时期出现症状，并随病程进展而逐渐加重，其中，肾脏、心脏、脑是后期主要受累脏器。按临床表现法布雷病可分为经典型和迟发型。经典型多于3～10岁发病，累及多个系统，而迟发型多于40～60岁起病，多累及一个系统。目前国内诊断为法布雷病的患者中66%的男性患者为经典型，75%女性患者为迟发型。三姐妹均发病于40岁后，主要累及心脏，属于迟发型。
法布雷病心电图特征：累及心脏可表现为心肌肥厚，心电图表现包括窦性心动过缓，左心室肥厚、短P-R间期、T波倒置、ST段改变、传导阻滞、心律失常，研究显示短P-R间期是法布雷病心脏受累的最初迹象之一，随病情进展，可出现ST段改变、T波倒置，晚期出现QRS波电压降低、P-R间期延长、QRS波时限延长。其中ST段改变、T波倒置最常见，其改变提示心肌纤维化，主要在侧壁V5和V6导联。本例三姐妹心电图出现窦性心动过缓，左心室肥大、心律失常、ST段改变、T波倒置、短P-R间期，与上述相符。代谢底物沉积于窦房结和房室传导系统是导致缓慢心律失常的主要原因；而沉积于心房导致心房纤维化，沉积于心室导致肥厚、心肌纤维化、心室充盈压力增加，也导致心房扩张和心室结构异常，这些可能与房性和室性心律失常有关。
法布雷病酷似对称性肥厚型心肌病，两者心电图皆出现心室肥大，心脏彩超可见室壁增厚。两者鉴别要点在于法布雷病通常会出现其他系统受累的症状，同时，延迟增强MRI常表现为左心室下后壁基底段延迟强化。确诊须通过结合临床表现、酶活性、生物标志物及基因检测等。
法布雷病是X染色体连锁遗传病，女性携带者有50％的机会将致病基因遗传给下一代（男性或女性）；男性患者可将致病基因遗传给女儿使之成为携带者，却不会遗传给儿子。此病例的三姐妹育有三个儿子，一人体健、一人有全身关节肿痛不适、一人患法布雷病，下一代也出现器官受累的情况。
法布雷病治疗目标在于延缓病情进展，改善生活质量，降低相关并发症的发病率，延长患者生存期。治疗方法通过外源性补充基因重组的α-半乳糖苷酶A，替代患者体内酶活性降低或完全缺乏的α-半乳糖苷酶A，也即酶替代治疗，减少代谢底物在器官组织的贮积，阻止或延缓多系统病变的发生。
（郝应禄 管洪 李燕萍）
参考文献
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