直立倾斜试验——心脏抑制ⅡB型
图9-1 直立倾斜试验平卧位心电图
窦性心律，正常范围心电图，血压153/109mmHg。
图9-2 70°倾斜试验15mⅠn心电图
心率陡降，呈显著窦缓40bpm，血压明显下降至105/43mmHg，患者意识模糊。心率由40bpm降至22bpm，患者呼之不应，血压未测出，立即阳性复位。
图9-3 70°倾斜试验15min心电图
图9-4 即刻复位后心电图
出现长达11s的心脏停搏，血压未测出。
图9-5 复位平卧30s后心电图
平卧30s后意识逐渐恢复，心率60bpm，血压156/96mmHg。
【临床资料】
患者女，50岁，发作性意识丧失2次就诊。既往身体健康。动态心电图、颅脑CT、脑电图、心脏彩超、血液生化检查未见异常，直立倾斜试验：阳性（心脏抑制ⅡB型）。
临床诊断：血管迷走性晕厥。(https://www.daowen.com)
【心电图特征及诊断】
图9-1：直立倾斜试验平卧位时，窦性心律，心率77bpm，血压153/109mmHg。
图9-2～图9-4：直立倾斜70°15min连续记录，心率逐渐减慢，40bpm，血压105/43mmHg，患者头晕，出汗，面色苍白，意识模糊，不能站立。持续监测心率、血压继续下降，患者意识丧失，心率由40bpm降至22bpm，后出现长达11s的心脏停搏，血压未测出。
图9-5：平卧30s后意识逐渐恢复，心率60bpm，血压156/96mmHg，症状缓解。
【解析】
本例患者因晕厥发作2次入院，经动态心电图、颅脑CT、脑电图、心脏彩超、血液生化检查等均未发现异常，行直立倾斜试验15min后头晕，出汗，面色苍白，意识模糊，不能站立，心率、血压显著下降、一过性心脏停搏11s，明确为血管迷走性晕厥，心脏抑制ⅡB型。
晕厥是临床常见症状，指一过性脑血流低灌注而导致的意识丧失，具有病情发展快、一过性、自限性等特点，病因较多，发病机制复杂，涉及多个学科，主要分为：1.神经介导的反射性晕厥，包括血管迷走性、情境性、颈动脉窦性晕厥；2.直立性晕厥：各种原因导致的直立性低血压、血容量不足；3.心源性晕厥：由各种器质性心脏病导致的晕厥。其中，血管迷走性晕厥是临床常见类型，约占70%左右，其次为心源性晕厥。研究表明，高达50%人群发生过晕厥，短暂的脑灌注压下降导致意识丧失，而意识丧失常发生在脑血流中断6～8s内，通常无征兆，部分患者伴头痛、恶心、出汗、视物模糊，多数预后较好，但反复且不可预知的发作会给患者带来极大心理阴影，甚至发生意外事故。
直立倾斜试验被广泛用于不明原因晕厥的诊断与疗效评价，包括基础试验和药物诱发试验，试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一为阳性：出现收缩压＜80mmHg，舒张压＜50mmHg，或平均动脉压下降＞25%或收缩压下降至90mmHg以下；心电图示窦性心动过缓（＜40bpm）、窦性停搏＞3s，或心率减慢＞20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、房室交界区心律。最新的直立倾斜试验专家推荐意见把阳性细分为：1.Ⅰ型-混合型：晕厥或晕厥先兆，血压下降达阳性值，心室率不低于40bpm或＜40bpm的持续时间＜10s，伴或不伴＜3s的心脏停搏，血压下降先于心率减慢；2.ⅡA型-心脏抑制型：心室率＜40bpm，持续时间＞10s，心脏停搏＜3s，心率减慢先于血压下降；3.ⅡB型-心脏抑制型：心室率＜40bpm，持续时间＞10s，心脏停搏＞3s，心率减慢先于血压下降；4.Ⅲ型-血管抑制型：收缩压下降至60～80mmHg以下或平均动脉压下降＞20～30mmHg，晕厥时最大心率减慢＜10%。此例患者直立15min后头晕，出汗，面色苍白，意识模糊，不能站立，血压、心率显著下降、出现长达11s的心脏停搏，根据最新的直立倾斜试验专家推荐意见，诊断血管迷走性晕厥，心脏抑制ⅡB型。
血管迷走性晕厥多数预后良好，80%～90%的患者不经治疗或经过安慰剂治疗即可减少或者终止晕厥或先兆晕厥的发作。如患者晕厥发作不频繁，不必特殊处理，可通过减少诱发因素如避免过度劳累、情绪激动、减少长时间站立、避免脱水、环境闷热等措施预防，也可进行身体抗压训练。但如发作频繁，影响正常生活或工作者，则需考虑特异性治疗，指南推荐心脏抑制型尤其是ⅡB型者应考虑植入永久性心脏起搏器。
（管洪 郝应禄）
参考文献
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