糖尿病足患者饮食调整的分级
糖尿病足患者由于长期体能消耗及其他并发症的影响，容易出现营养不良，如果病变部位发生感染，还会进一步大量消耗体内能量，机体长期缺乏能量和营养元素，使足部组织丧失修复能力，从而导致病变经久不愈，最终造成残疾或死亡。糖尿病足患者因为病程长短不同，病情轻重不同，营养状况不同，劳动强度不同，全天所需总热量亦不尽相同。我们根据糖尿病足的 Wagner分级法（0级：有发生足溃疡危险因素的足；1级：表面有溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并蜂窝织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽，趾、足跟或前足背坏疽；5级：全足坏疽），将0～2级糖尿病足患者（因病情相对较轻），粗略定为轻体力劳动者；把3～5级糖尿病足患者（因病情相对较重），粗略定为极轻体力劳动者（或卧床休息者）。再根据其体重（单位：kg），计算全天总热量，根据食品交换份数选择食谱。应用胰岛素（或口服降糖药）者，必须按时按量进餐，进餐次数和每餐的进食量要做到与胰岛素或降糖药密切配合。其中胰岛素的类型、剂量及注射次数都要在饮食量固定的基础上，根据血糖水平及时调整。餐后血糖高的患者，建议尽量少喝汤，使用中预混胰岛素或增加餐时胰岛素剂量。对于低血糖风险低的患者，不建议晚睡前加餐。膳食计划的个体化，不但要根据患者文化背景、教育程度、经济条件和生活方式来制定，还要做到摄入量与体力活动相匹配、热量摄取与能量消耗量相匹配。
（一）体重正常的wagner 0～1级糖尿病足患者的饮食调整
这类患者需要通过饮食治疗，达到理想的血糖水平及正常血压、血脂，保持标准体重，补充组织修复所需的营养元素，纠正代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负荷，配合其他治疗措施，预防足溃疡的发生、发展，促使足溃疡愈合。
每日所需总热量：此类患者病情较轻，劳动强度不大，体重在正常范围，为轻体力劳动者。故全天总热量摄入不宜过高。可先计算出理想体重，热量等级为30kcal/kg（kcal为非法定单位，1kcal≈4.2kJ，全书特此说明）然后计算全天总热量，根据食品交换份数，掌握平衡膳食的原则，选择多样化、营养合理的食物摄入。要使膳食摄入量与体力活动相匹配，进食量与消耗量相匹配，维持好血糖，改善代谢，保持理想体重。
推荐的营养素：
1.碳水化合物
碳水化合物是各种类型糖的总称，在机体内可以转化为蛋白质、脂肪，并在细胞中以糖原的形式储存在肝脏和肌肉中，待机体需要时分解成葡萄糖供组织利用。主要来源于各种粮食、豆类、薯类、奶类、蔬菜、水果等，是身体能量的主要来源。进食的碳水化合物越多，血糖水平就会越高。欧洲糖尿病营养研究专家组和 WHO均推荐低血糖指数（GI）的食物[注：食物血糖指数（GI）即每种食物均按含碳水化合物100g称量计算，测出其食入后2h对血糖水平升高的影响]，包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、苹果、柑橘、牛奶等。每克碳水化合物产热4kcal。推荐体重正常的0～2级糖尿病足患者的碳水化合物摄入量应该占每日总热量的50% ～60%为宜。
2.蛋白质
蛋白质含有丰富的氨基酸，主要作用是供给机体生长发育和新陈代谢，维持组织的更新及合成，对糖尿病足伤口生长有非常重要的作用。蛋白质主要来自各种肉类、蛋、奶、鱼类、豆类和坚果类。此外，各种粮食、蔬菜和水果中也含少量蛋白质。蛋白质分动物蛋白（肉类、奶、蛋）和植物蛋白（豆类、谷类和蔬菜）。其中，动物蛋白和谷类是优质蛋白，其氨基酸结构组成与人类相近，容易被消化、吸收和利用；豆制品的生物利用率低，被称为低质蛋白，摄入量不宜过多。每克蛋白质产热4kcal。推荐体重正常的0～2级糖尿病足患者的蛋白质每日摄入量应占全天总热量的10%～20%，约为1.0g/kg理想体重。糖尿病伴持续性蛋白尿者减量为每天0.6g/kg 体重；糖尿病肾病患者每天0.6～0.7g/kg体重，严格限制低质蛋白质的摄入。
3.脂类
脂类主要来源于肉类、植物油和各种坚果。脂类产热量很高。脂类包括饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。饱和脂肪酸多存在于动物脂肪、椰子油和棕榈油中；单不饱和脂肪酸存在于植物油中；多不饱和脂肪酸多存在于橄榄、花生和坚果之中，它可以降低甘油三酯，不直接升高餐后血糖水平，但摄入过多会引起体重增加。脂类是以脂肪的形式储存，在饥饿状态下，才被机体利用。每克脂肪产热9kcal。推荐体重正常的0～2级糖尿病足患者脂类每日摄入量应该占总热量的25%～30%，（每天0.8～1.0g/kg体重），其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例应为1∶1∶1。胆固醇摄入量应该低于300mg/d。
4.维生素类
维生素分为脂溶性维生素和水溶性维生素。脂溶性维生素有维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。多存在于脂类、奶类、肉类、全谷制品和坚果类食品中。水溶性维生素有维生素B族、维生素C族。B族维生素存在于谷类、奶类、肉类、干豆、蛋类和绿叶蔬菜中，可以改善神经症状。C族维生素存在于各种新鲜水果及蔬菜中，可以预防和改善微血管病变。糖尿病足患者主要为神经与血管损伤，推荐所有糖尿病足病患者不管轻、重，均需大量补充维生素类食品。
5.无机盐
无机盐分为主要元素和微量元素两大类，主要元素包括钠、钾、钙、镁、磷、氯、氮和硫等。微量元素包括铁、锌、铜、锰、碘和铬等。研究发现，锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有着密切关系，对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性及能量代谢起着重要的作用。例如，铬与锌协助葡萄糖在细胞膜上的转运，并且与胰岛素活性有关；钙与钾参与了胰岛素的分泌；钙主要存在于牛奶、豆制品和海产品中；铬存在于酵母、菌菇类、牛肉和肝中；锌存在于粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类和瘦肉中。糖尿病患者由于代谢障碍，加之饮食控制，常会引起无机盐和微量元素的代谢紊乱及缺乏，联合补充钙与维生素D有助于改善糖代谢，提高胰岛素的敏感性。大量事实说明，多元素联合使用对糖的体内平衡有协同作用，不论是单独或是联合使用，对糖尿病防治均有效果。人体每天都要排出一定量的矿物质，因此推荐所有糖尿病患者，包括0～2级糖尿病足病患者都需均衡饮食才是预防微量元素缺乏的基本办法。蔬菜含有丰富的维生素、矿物质，包括钙、磷、铁、镁、纤维素、水，同时含有不同量的碳水化合物，是每人每天必吃的食品之一。糖尿病患者应少进食含淀粉丰富的块茎类蔬菜。
6.膳食纤维类
膳食纤维是一种多糖，食用后可产生饱腹感，从而延缓食物中糖和脂质的吸收，降低餐后血糖及血浆胆固醇水平，防止动脉硬化，改善糖代谢。不溶性纤维还有防癌、降糖和通便的作用。因此，膳食纤维对于糖尿病患者尤其糖尿病足患者尤为重要。推荐糖尿病足病包括0～2级糖尿病足病患者每日摄入量应为35～60g，主要以水溶性纤维为主，并且注意在增加膳食纤维的同时多饮水，以免出现胃肠道的不良反应。
（二）消瘦型的wanger 0～2级糖尿病足患者的饮食调整
通过饮食治疗使血糖达到理想控制，体重增加至理想体重，同时要低盐、低脂饮食，预防高血压和高血脂，维持机体正常代谢，达到预防溃疡面的发生、促使溃疡面的愈合的目的。
对于消瘦型0～2级糖尿病足患者，可以适当放宽饮食摄入量。热量等级为35kcal/kg，结合要达到的理想体重即可计算出全天所需总热量。然后根据食品交换份，掌握平衡膳食的原则，选择多样化、营养合理的食物摄入。在维持好血糖的同时，尽快达到理想体重，维持好机体正常代谢，才能促使伤口愈合。
推荐营养元素：
1.糖类(https://www.daowen.com)
推荐摄入量应占全天总热量的60%，主食类食品应富含膳食纤维、维生素和矿物质，应尽量选择低血糖指数的食物。
2.蛋白质
推荐蛋白质占总能量的20%，蛋白质按1.2～1.5g/kg理想体重的比例给予。在增加总摄入量的同时，还要增加一定量的优质蛋白质如瘦肉、鸡、禽蛋、奶制品、豆制品等食物的摄入，有肾病的老年糖尿病足患者每日蛋白质摄入0.6～0.8g/（kg·d）为宜，其中优质蛋白质占60% ～70%。
3.脂肪
推荐脂肪量占总能量的20%。避免摄入过多的脂肪，防止任何加重动脉硬化的因素，以免加重糖尿病足的血管、神经损伤。要适当限制饱和脂肪酸含量，使其不超过总脂肪量的10%～15%。胆固醇摄入量应控制在每日300mg以下。
4.低盐
对老年患者特别重要，尤其对伴高血压的糖尿病足病患者，每日食盐总量不超过6g。
5.膳食纤维、维生素及矿物质
膳食纤维可增强胃肠蠕动，延缓糖类的吸收，控制餐后血糖水平上升，降低血胆固醇水平。但大多数老年患者消化功能较差，不提倡过食纤维食物，推荐每日20～30g，包括非溶性和可溶性纤维在内，以天然食物为佳。对已出现典型糖尿病血管病变、病程较长的老年患者，应保证每日1000～1200mg钙的摄入，防治骨质疏松。同时补充适量的铬、锌、锰等微量元素，对糖尿病的治疗有一定的帮助。动物类食品含有丰富的铁，有利于血管、神经及破损组织的修复。
注意定期检测体重，一旦体重恢复正常，应该重新计算全天总热量，根据体重指数重新调整饮食量，不要矫枉过正导致体重超重。如果体重持续下降，一定要积极寻找原因，应除外结核、肿瘤、感染等消耗性疾病，并密切监测足溃疡的进展是否加重，以上都是导致体重下降的原因。
（三）肥胖型的wanger 0～2 级糖尿病足患者的饮食调整
通过饮食治疗，使血糖维持在正常范围，机体重量下降，达到标准体重。在控制饮食、降糖、减肥、减轻胰岛素抵抗的同时达到降脂、降压、改善全身血液循环、保证机体正常代谢的目的，配合其他综合治疗措施，预防溃疡的发生，促使溃疡的愈合。为了减重需要减少总热量摄入。热量等级可选择20～25kcal/kg，然后根据理想体重，计算出全天总热量及食品交换份数，按照平衡膳食的原则，选择多样化、营养合理的食物摄入，以利于减轻体重。在控制好血糖的同时，使体重下降到标准体重，以减轻胰岛β细胞负荷，改善胰岛素抵抗，维持好机体正常代谢，预防和促使伤口愈合。同时要注意体重减少量还应根据患者的耐受能力而定，不宜使体重降低过快过猛。食品选择要采取高蛋白、低脂肪饮食，蛋白质要占总热量的20%。尽量选用精瘦肉、蛋、乳类和豆制品等。要重视脂肪摄入量的控制，防止加重动脉硬化，同时限制碳水化合物和钠盐的摄入，适当增加膳食纤维，以增加饱腹感，从而降低餐后血糖，降低体重。对于糖尿病足患者的神经与血管损伤的修复，更需要大量维生素补充。烹调方式要选择蒸、煮和炖，忌食油煎或油炸等油腻食物，晚餐后不宜加餐。
（四）合并感染、能进食的wagner 3～5级糖尿病足患者的饮食调整
因病情较重患者能量消耗太多，不适合严格要求体重达标。需要补充足够热量，重视进食优质蛋白质及有利于血管、神经修复的食物，积极控制血糖、降压、降脂，从而促进伤口的愈合。此类患者往往足部感染较重，机能消耗较多，尤其伴有发热者，若过多限制热能，则容易引起营养不良。因此，对能正常进食患者应避免过度限制热卡摄入，总热量按每千克理想体重30～35kcal供给，肥胖者少一些，消瘦者多一些。提倡饮食多样化，确保充足的营养。尤其是糖类摄入不足可能导致酮症的发生，对患者会产生不利影响。糖类摄入量占总能量的50%～60%，蛋白质占总能量的15%～20%或以1.0～1.2g/（kg·d）为宜。并且要以优质蛋白为主。
脂肪摄入量应占总能量的25%～30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂。此外，建议补充膳食纤维、多种维生素及矿物质。糖尿病足溃疡时，钙、磷、硫的需要量增加了 33%～50%，蛋白质、锌、B族维生素的需求量增加了20%～25%，维生素A、维生素C、硒、钾、生物素的需求量增加了 18%左右；同时注意供给充足的钙，保证每日1000～1200mg的摄入，每日摄入800IU，每日30min以上的有效日晒，以防止骨量流失、骨质疏松；补充适量的铬、锌、锰等微量元素对糖尿病的控制和糖尿病足的治疗有一定帮助。此期间应增加富含维生素、钙、磷、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品和新鲜水果蔬菜等），以起到营养神经、改善血管供血的作用。
（五）进食差伴有营养不良的wagner 3～5级糖尿病足患者的饮食调整
鼓励进食流质食物，以热量较高的蛋白质及碳水化合物为主。具体方法是，将全天食物量分成7份，早餐占1/7，午餐占2/7，晚餐占2/7，下午3～4时占1/7，晚睡前占1/7。这样既可使餐后血糖水平不致升得太高，还可预防低血糖。加餐时间最好是上午9～10时、下午3～4时和晚睡前2h。加餐食物一般为米粥、全麦粥、燕麦粥、无糖牛奶、鸡蛋和无糖豆浆。同时要根据公式计算全天总热量，如进食差、摄入热量不足或合并重度营养不良伴有低蛋白血症者，要积极补液。补充足够的水分、电解质、氨基酸及适量的蛋白质及血浆；合并肾病的患者，蛋白质不能摄入过多，否则容易加速肾损害，此类患者建议使用胰岛素泵控制血糖。
（六）需要截肢、介入或手术治疗的wagner 3～5级糖尿病足病患者的饮食调整
由于手术创伤和伤口处大量体液丢失，机体对热量及营养素的需求更大，若不及时纠正会导致严重的低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱等，致使伤口难以愈合，甚至危及生命。一般要求术前1周加强营养支持治疗，尽量把血糖控制在理想水平。术后要注意补够液体量及热量，然后再逐渐由流质食物慢慢过渡到正常膳食。
在以上治疗过程中，合理饮食治疗的同时，还要合理应用胰岛素，参照围手术期血糖管理，既要控制血糖满意达标，同时还要防止低血糖发生，才能使糖尿病足的治疗取得满意效果。
总之，糖尿病足患者的饮食治疗应当特别强调以下几点：充分补充优质蛋白；适当摄入碳水化合物；补充各种有助于病变痊愈的维生素，如维生素C、叶酸等；补充锌等有助于病变痊愈的微量元素；避免不利于病变痊愈的饮食，如含大量咖啡因的饮料。