五、血管重建手术
（一）基本方法与适应证
对合并LEAD的DFU患者，通常选择外科旁路手术和（或）血管腔内治疗进行血运重建的手术方式。
糖尿病LEAD患者进行外科血运重建的适应证如下：①临床上表现为缺血性溃疡，特别是Wagner分级4级及以上的DFU患者；②DFU合并LEAD患者Fontaine分期在Ⅲ期以上的严重肢体缺血患者。③下肢缺血症状在Fontaine分期Ⅱb以上的重度间歇性跛行、经内科规范化治疗无效的患者。④ABI在0.7以下、影像学检查证实血管病变位于髂股动脉，由于神经病变的存在而没有表现出典型间歇性跛行症状的患者。
外科血运重建手术作为缺血性糖尿病足治疗中最重要和最关键的措施，可以显著降低大截肢的发生率，提高患者的生存质量。
在进行外科血运重建手术前，评估是否缺血导致溃疡形成或不愈合的因素至关重要。当怀疑缺血时应在患者就诊的2周内完成血管评估，以免延误血管重建。糖尿病神经病变性足溃疡在本质上与缺血无直接相关性，没有证据表明血运重建能逆转神经病变和加速神经病变性溃疡愈合。DFU患者的截肢除与合并LEAD相关外，还与感染严重程度直接相关。EURODIALE研究显示当DFU患者LEAD与感染同时存在时，创面不愈合的风险增加了3倍。因此，应用合适的抗生素和彻底清创治疗以积极控制感染，在感染控制后立即进行血管重建，是管理DFU合并LEAD及感染患者的关键。 糖尿病LEAD患者进行外科血运重建的禁忌证包括：糖尿病足合并全身感染或深部感染未控制者；严重心功能不全未纠正，不能平卧者；下肢严重屈曲畸形、关节挛缩，麻醉后亦不能纠正者。
单纯膝下动脉病变而临床无症状的患者，鉴于目前膝下动脉血管腔内治疗的长期通畅率不高，应慎重施行。
（二）血运重建术式的选择
血管腔内治疗：指经皮穿刺动脉腔内血管成形术（主要指普通/药涂球囊扩张术），在球囊扩张基础上的支架成形术，以及目前常用的各种基于导管的腔内减容手术（斑块旋切、血栓清除、激光消融等），是伴严重肢体缺血的 DFU患者的首选治疗方案。
在高手术风险的糖尿病患者，即使影像学检查显示没有良好流出道的股腘动脉D级病变和（或）膝下长段闭塞，血管腔内治疗也有很好的可行性。对于80岁以上的高龄患者，血管腔内治疗后亦可取得良好的保肢效果，而开放手术组在高龄组中有较高的围手术期死亡率，应尽量避免。
对于没有合并DFU的LEAD患者，有研究显示分别采用内科治疗与血管腔内治疗，两组的1年截肢率相当；5 年截肢率在血管腔内治疗组更高。因此，在制订治疗方案时要考虑患者的预期寿命，严格进行手术适应证的选择，并且术后应该进行密切随访。有症状的患者在血管腔内治疗后的1年内，糖尿病增加了大截肢和全因死亡的风险；在表现为严重肢体缺血的患者中，这些风险尤其明显。而对腘和膝下动脉进行血管腔内治疗的糖尿病患者，患者的死亡率、大截肢率和主要不良事件（死亡、同侧大截肢或重复血运重建术）均增高。
与普通球囊血管腔内治疗相比，在治疗糖尿病严重肢体缺血患者的膝下动脉病变时，药物涂层球囊可显著减少1年再狭窄率、靶病变再干预率和目标血管闭塞率 。金属裸支架置入治疗糖尿病合并膝下闭塞病变的结果也可能有益。而冷冻球囊成形术一期通畅率低、再干预率高，不推荐为常规治疗方案。准分子激光辅助血管成形术能有效地提供糖尿病患者无症状生存，可减少下肢动脉支架的使用。在足背动脉和（或）足底动脉采用内膜下成形技术对糖尿病严重肢体缺血患者不适应外科手术时是有效方法。
在顺行开通失败时，膝下动脉重建时采用逆穿技术，可降低复杂闭塞病变治疗失败率，6个月临床成功率令人满意。(https://www.daowen.com)
对糖尿病患者进行血管腔内手术，应当注意造影剂的选择。与碘佛醇相比，碘克沙醇较少导致动脉内注射时的疼痛感与灼热感，而疼痛严重程度与图像质量、治疗效果与造影剂用量密切相关。
在血管腔内手术完成后，采用血管闭合装置是既有价值且又安全，不增加糖尿病患者的穿刺点并发症。
外科旁路手术：作为治疗糖尿病性下肢缺血的传统方法，目前主要有2种术式，一种是股动脉、膝上或膝下腘动脉旁路移植；另外一种是下肢远端小动脉旁路移植，该手术的远端吻合口建立在小腿下段或足部动脉上，手术有较大的难度。两种手术方式主要根据膝下流出道血管状况进行选择。
外科旁路手术在糖尿病患者和非糖尿病患者中有相似的疗效。糖尿病合并严重肢体缺血时应该鼓励更激进的保肢尝试，即使采用小腿远端甚至足水平的动脉旁路搭桥术，患者的生存率与保肢率并不比非糖尿病患者低，且生活质量相似。
原位大隐静脉旁路手术是目前远端血管重建技术通畅率最佳的术式，糖尿病与非糖尿病患者疗效均很好，糖尿病患者的两年通畅率可达69%。与肝素涂层聚四氟乙烯人工血管移植物相比，糖尿病合并严重肢体缺血行膝下自体静脉移植物搭桥的一期通畅率具有很大优势，2年通畅率静脉搭桥高，但保肢率、生存率并无差异。
与非糖尿病患者相比，患有LEAD的糖尿病患者血管重建后有类似的再狭窄率、一期通畅率和二期通畅率。SPINACH研究中，外科旁路手术与腔内治疗的3年观察期间两种治疗方法在截肢率上无差异；亚组分析提示部分患者适合旁路手术，另一部分患者则获益于腔内治疗。DFU合并LEAD患者血管重建后的保肢率有所提高，Meta分析显示，目前尚没有足够的数据推荐采用哪一种方法进行血管重建更好，故可以根据患者所在治疗中心的具体情况和手术医师的擅长选择合适的血管重建方案。
慢性严重肢体缺血的糖尿病患者可在早期血管重建中获益。为达到这一目的，可能需要采用多种血管重建手术相结合，且必须进行严密的术后随访监测，而首次血管重建时手术方式的选择似乎并不影响患者的临床结局。
（三）预后与随访
血运重建对缺血性足溃疡治疗效果佳，采用血流区域（angiosome）指导下的溃疡区域直接血运重建与间接血运重建具有一定的指导意义，尽管不能显著提高愈合率，但可显著缩短愈合时间。对于合并感染的DFU，直接血运重建疗效明显优于间接血运重建。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是导致糖尿病严重肢体缺血患者死亡的主要原因，在冠心病患者中，射血分数受损是主要的独立预后因素。但在症状性冠心病糖尿病患者中，快速评估和积极治疗严重肢体缺血的发展与其长期心脏死亡风险的增加没有明显的相关性。透析患者严重肢体缺血膝下腔内治疗的临床效果很差，术前可用AFS进行风险预测。
血运重建术后的综合管理十分关键，有助于改善患者的疼痛症状及帮助患者树立自信，提高溃疡治愈率，降低动脉血管成形术后再狭窄的发生率。研究显示，膝下动脉血管腔内治疗术后再狭窄率可高达 94.2%，平均发生再狭窄的时间在术后3.5个月。再狭窄与足溃疡复发、严重肢体缺血再发生及大截肢有着密切的关系。在现有的膝下动脉血管腔内治疗临床研究中，基本上将保肢率而非血管通畅率作为研究的主要终点。因此在DFU患者进行血管重建后，应当高度重视术后患者的随访与管理。血糖控制不佳、HbA1c增加、透析是血管腔内治疗术后再狭窄发生的独立危险因素。因此，术后应该控制血糖、血压及血脂，合理使用抗血小板药物和他汀类药物，可能对再狭窄和通畅率产生有益的影响。在标准治疗的基础上，加用舒洛地特（sulodexide），250 LSU/次，一日2次，可以通过改善微循环功能，改善糖尿病患者血管腔内治疗术后效果。此外，DFU患者在血管重建术后应尽早恢复患者的运动（包括主动运动与被动运动），应加强足溃疡局部处理以加速其愈合。对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。