一、清 创
在内科治疗基础上，外科清创在糖尿病足的治疗中发挥着重要作用。在局部供血良好的前提下，需要彻底的清创，主要在于去除患者坏死组织，并将脓腔开放，避免细菌滋生，减少毒素出现。清创的过程中要辨别坏死组织，评估组织愈合能力，避免清创过深或过浅。由于糖尿病足（DF）患者创面愈合能力差，而全身治疗情况会直接影响创面愈合，因此，对于这类患者需要及时进行全身治疗与局部清创。
如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织）。
（一）清创时机
清创是糖尿病足治疗中至关重要的环节，过早、过迟的清创均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。
感染性创面清创：评估一旦明确后，推荐初始锐器清创处理，对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置，这是防止感染扩散的重要手段。糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，锐性清创带来新的创面，清创过程中因为创伤、出血，进而启动凝血机制，从而微血管内血栓形成，常进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死，这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。这种情况下，建议采用柔性清创技术，或在充分改善下肢血供且缺血组织度过在灌注损伤期后再实施手术清创。
对于湿性坏疽的清创，伴有脓肿形成的创面可切开引流以达到创面减压的目的，或对可见的坏死组织进行有限适度的清创，但不宜在未开通下肢血管或血管重建之前做扩大的组织清创或截趾。
对浅表感染或干性坏疽，在暂无截肢或生命威胁情况下应先行血管再通，以保证后期清创中尽可能多地保留有存活潜力组织。
（二）清创方法
（1）机械方法：①外科或锐性清创。该方法是用手术刀片清理角化边缘和溃疡基底，直到出血为止，是最快、最有效的将坏死组织及碎片从创面床清除的方法，其优点是清创比较彻底。然而，这种方法对医师的外科技术和解剖学知识要求高，并且会使创面扩大，患者常感到疼痛难忍。②湿-干（wet-to-dry）法。先用湿纱布覆盖创面床，待纱布变干，失活的组织黏附在纱布上随黏附物质被带走。这种方法对组织的活性没有选择性，可能会带走新鲜肉芽组织，对没有足部神经病变的患者造成极大的痛苦。③生物清创。将绿头蝇的无菌蛆直接放在感染的创面上，利用蛆虫消化坏死组织和病原体的特性进行清创。然而，在我国目前没有上市的医用生物蛆虫，并且患者对蛆虫存在抵触情绪。
（2）非机械方法：①酶促清创。胶原酶软膏是美国食品药品监督管理局正式批准的酶学清创药物，可直接应用在伤口区域，降解胶原组织。其优点是换药方便、患者痛苦小。②多聚糖滴剂和葡聚糖高聚体多聚糖胶。亲水性强，能快速吸收坏死组织的渗出液，优点是能直接使用、技术要求低。③水凝胶。这种敷料为创面提供潮湿的环境，促进自体酶发挥酶溶清创作用，是机体自然清创过程的补充，优点是适用于伤口的任何阶段、对伤口无害、技术要求低，与其他清创方法相比，这种方法见效晚。(https://www.daowen.com)
（3）超声清创方法：该方法利用超声波的空化、乳化和止血效应，在冲洗射流中通过空化微射流和强大的压力去除创面表面和深层的细菌和真菌，能够涤荡污染伤口的异物，有效清除细菌，促进创面愈合。相比传统方式，该法可以比较彻底地清创，同时，还保护正常组织、神经和血管，减小创口，同时，对复杂不规则、创口较深、感染较严重的创面有深入的清创效果。
图10-1 机械清创
（三）促进开放创面愈合的辅助治疗
感染坏死组织清创后，因皮肤缺损过大，留下开放性创面。由于周围自主神经病变和微循环障碍，创面肉芽组织生长缓慢并有二次感染风险，需辅助治疗促进肉芽生长和血供，为创面二期愈合或二期植皮创造条件。
高压氧治疗和创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。高压氧治疗对中度缺血溃疡创面的愈合效果较好。创面连续负压引流效果优于高压氧治疗，但必须是在重建充足的血运且不残留明显感染和坏疽的基础上。
彻底清创联合抗生素骨水泥覆盖创面是一种有效的抗感染、促进创面生长修复的有效方式。抗生素骨水泥能持续释放抗生素作用于局部，可高效杀菌，缩短了全身抗生素的使用时间，减少了副作用的发生，能够有效控制感染，为后期关节融合、皮瓣修复等进一步治疗做准备。同时，抗生素骨水泥应用于创面可形成一层诱导膜，该诱导膜能促进创面释放包括抗感染因子、促血管内皮生长因子等多种因子，从而促进创面内肉芽组织的形成。移除骨水泥后保留这层诱导膜，随后以自体或异体骨组织填充，使术后骨的重建获得良好血供。
电刺激是一种有效的糖尿病足溃疡辅助治疗方法。电刺激不仅能促进创面新生血管形成，加速创面愈合，还可改善糖尿病足溃疡创面愈合不良相关的常见缺陷，如血流不畅、感染、细胞反应不足等。这种疗法是一种安全、廉价、简单的干预措施，可以改善糖尿病足溃疡患者的创面愈合。
新型敷料的应用：创面管理在糖尿病足溃疡的治疗中起着至关重要的作用，包括保持创面环境湿润、促进创面愈合的敷料。近几年来，新型敷料的产生为创面的治疗提供了新途径，主要有银离子敷料、蜂蜜敷料、自体富血小板凝胶、生长因子、透明质酸、海藻盐泡沫敷料等。①银离子敷料。银离子是一种天然的抗菌剂，其对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等常见菌有明显的抗菌作用。②蜂蜜敷料。目前研究发现蜂蜜敷料既可以促进创面愈合，也不会造成血糖异常波动。③自体富血小板凝胶。自体富血小板凝胶是将富含血小板的患者血浆加入含有凝血酶、氯化钙激活物和生长因子的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生。自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的作用机制尚未完全明确，但较为公认的主要是其中富含的白细胞和生长因子等共同作用的结果。一方面，白细胞有抗感染和免疫调节作用；另一方面，白细胞还能影响多种生长因子的释放及血管内皮生长因子的产生，而血管内皮生长因子对促进血管再生有重要的作用。自体富血小板凝胶中的纤维蛋白，因其具有黏附特性和纤维结合素的作用，本身就具有潜在的促进愈合的作用。当自体富血小板凝胶均匀覆盖皮肤溃疡创面后，由于血小板破裂，在创面或溃疡表面覆盖一层上述高浓度的生长因子促进创面的愈合，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽来抵抗微生物以防止创面感染。④表皮生长因子。表皮生长因子可以促进上皮细胞生长，从而促进创面快速愈合。⑤透明质酸。有研究表明，透明质酸敷料可以提高溃疡愈合率，缩短溃疡愈合时间。⑥海藻盐泡沫敷料。有研究发现海藻盐泡沫敷料可以充分保护创面，防止细菌入侵，还可以有效减少创面愈合时间和渗出率，促进创面愈合。