从“络虚邪瘀”理论探讨

（一）络脉亏损，营卫不通——络脉虚衰为本

糖尿病足早期发病责之于“本虚”，消渴者病久，气阴亏虚，致使经络瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。糖尿病足与络脉关系密切，双足位于远端而络脉布散广泛，气血精微的传输利用更有赖于络脉的连通维系，故络脉能否正常主司其功能是影响糖尿病足整个病程的关键。络脉能够渗濡灌注，输布气血津液、精微物质于全身各处，以发挥“濡筋骨，利关节”的功能，同时“津液和调，变化而赤为血”，津血互渗于孙络，津液与在经络中运行的血液相互化合，以利濡养，正如《黄帝内经·灵枢·小针解》曰：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”双足有赖于络脉的濡养灌溉，糖尿病足患者病久体虚，而正虚络空为络脉病变之根，故络脉不足，渗濡灌注、津血互渗受阻，血脉内外津血不能流通，精微供给不足导致足部失荣。《素问·调经论》曰：“神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气。”若正虚日久，虚衰过度，或邪气内蕴，络脉损伤加重，皆可致络脉虚衰，血液缓涩难行，气血减耗，肢端失养而破溃成疽，可见于糖尿病足后期病机变化，此时足部营养状态差，外周神经末梢病变明显，肢端出现感觉与运动障碍，更易发生足部破溃，患者后期正虚日久，气血不足而无以濡养恢复，常迁延不愈，发为坏疽，转归不佳。营卫二气均由中焦脾胃的水谷精微化生，分行于脉道内外。《黄帝内经·灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末……卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末，分肉皮肤之间。”在功能上，营气化生血液，流注五脏六腑，荣养四肢；卫气能够调节防御，温煦肌肤皮肉，二者共同维持人体阴阳平衡。络脉与营卫的关系密切，营卫调和是络脉通调的基础，络脉又是营卫交汇的场所。络脉能贯通营卫，使津血交会生化，气血运行通畅，保持肌肤稳定，正如脏腑云：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”《灵枢·邪气脏腑病形》若营卫不通，则气血交汇受阻，血行不畅，血液不养，肌肤内外不合，失之稳态故而发病，如《圣济总录·消渴门》所载：“营卫损伤，精血不足，肌肤减耗……营卫不行，热气留滞，故变痈疽。”糖尿病足初期以虚证为本，络脉不养、营卫不行致使血行不畅是其始发因素。现代研究证实“孙络-微血管”作为维持脉络末端营卫交汇生化的基本功能单位，当其发生病变时可引发营卫交汇生化异常，孙络损伤不通，成为多种脉络病变的重要因素且贯穿于脉络病变的始终。

因此，糖尿病足以虚证为本，早期以气阴两虚、营卫不通、络脉失养为主要病机特点，后期脉络空虚，肢端失养，发为破溃，有较高的致残、致死率。(https://www.daowen.com)

（二）湿热下注，邪瘀阻络——脉络瘀阻为标

络脉损伤，正气虚衰，则外邪之抵御乏力，内邪易化生传变，正所谓“至虚之处便是容邪之所”，且络脉在形态上贯穿内外，纵横交错，更易成为邪气居所。糖尿病足病在络脉虚衰的病理基础上，瘀血阻络，加之湿热下注，病情缠绵反复，后期多为虚实夹杂证。清代王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”消渴日久，津液运化异常，气阴两虚，气血输布受阻，鼓动无力，血行缓涩，凝滞瘀阻，或因阴虚燥热，煎灼阴液，瘀血内停，络脉瘀滞，瘀血能够贯穿消渴病之始终。吴以岭院士认为络气瘀滞经久不愈可发展为脉络瘀阻，是由功能性病变发展为器质性损害的重要病理阶段。糖尿病足早期以虚为主，虽有瘀血伴生，络脉瘀滞尚且轻微。若病久不愈，后期瘀血稽滞，化生热邪，久病入络，煎灼阴液，则血溢足外导致出血点与瘀斑；瘀血阻络，肢端久失渗濡，肌肤枯槁，筋肉衰涸，破溃不愈而导致肢端坏死、脱落。现代研究表明，糖尿病足能够导致下肢大小血管与微血管循环障碍，造成不同程度的血管病变。在血液流变学方面，糖尿病足的全血黏度（高切）、血浆黏度、血细胞比容、红细胞沉降率、纤维蛋白原均升高，可使血运凝滞，血行不畅，更易产生瘀血；且糖尿病足溃疡组较非溃疡组存在更严重的血管病变程度与血液流变学异常，提示糖尿病足后期患者血瘀阻络进一步加剧。

明代医家申斗垣认为，脱疽病因在于“脾经积毒”下注足部。消渴者平素喜食肥甘厚味，食积蕴郁，化生湿热之邪，内犯脾胃，运化失职，致使津液化生无源，络脉不养而失其渗灌濡养双足之职；又因病程缠绵，脾胃气虚，水谷不调，精微无化，津液失运，聚而成湿热，湿为阴邪，其性趋下，积聚于足部络脉，湿性黏腻，阻滞贯通，热性燔灼，损伤脉道，共致足发痈疽，正如《诸病源候论·痈疽病诸候》曰：“少苦消渴，年至四十以上，多发痈疽……此由脾胃虚热故也，年衰亦发痈疽，腑脏虚热，血气痞涩故也。”糖尿病足患者正气虚弱，抵御外邪乏力，同时，湿热之邪交蒸，易化生湿、热、痰毒等病邪，邪毒聚集在肢端络脉，阻滞气血，耗伤津液，日久毒腐化热，伤及络脉，皮肉破溃，发为脱疽。相关研究发现糖尿病住院患者中湿热组在糖尿病足、神经病变等并发症的患病率高于非湿热组，提示湿热为导致糖尿病足发生的关键病邪。因此，血瘀阻络、湿热下注是糖尿病足发病不可忽视的环节，此时亦是正邪搏结的重要阶段，由于患者长期罹病，正气虚弱，故邪盛正衰，正气耗伤，转归大多较差。