9.3 术中淋巴结清扫的原则
与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期，以减少局部复发，延长患者生存期，提高其生活质量。故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选择，以达到治疗目的。淋巴结清扫数目对肿瘤术后病理学N分期至关重要，根据AJCC/UICC第8版食管癌TNM分期系统，N分期依据清扫的阳性淋巴结数目划分，这意味着淋巴结清扫数目越多，阳性淋巴结遗漏可能性越小，N分期越准确。因此，作出淋巴结阴性（N0期）的判断须基于一定的淋巴结清扫数目才可靠。
淋巴结转移是影响食管癌患者术后长期生存的独立预后因素。AJCC/UICC第8版食管癌TNM分期系统对N分期的改变体现在将局部淋巴结转移细化为根据转移枚数分为N0期、N1期（1～2枚区域淋巴结转移）、N2期（3～6枚区域淋巴结转移）、N3期（≥7枚区域淋巴结转移）四个等级。
有相关临床研究显示，淋巴结转移数不同的患者，其五年生存率差异显著，pN0期、pN1期、pN2期、pN3期患者分别为48%，32%，12%，0；无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上淋巴结转移者间的生存率亦有显著差异，分别为48%，38%，11%；一野、二野与三野淋巴结转移者，其五年生存率差异极其显著，分别为34.2%，12.1%，0；多因素分析显示，转移淋巴结组数、野数是患者的独立预后因素。这说明，较转移数目而言，淋巴结转移的范围能更好反映肿瘤进展程度。
单枚、单组、单野淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，分别是32%，38%，35%，而多组或者多野淋巴结受累病例即使彻底切除亦难以获得理想的远期疗效，这表明，淋巴结广泛转移提示疾病已由局部转换为系统性病变，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，尤其是颈、胸、腹三野都存在转移者则预后极差。
鉴于三野清扫是食管癌手术的极限，如何提高术前N分期的准确性并在此基础上开展有效的诱导治疗，在肿瘤获得降期后再行手术切除，或许是改善局部进展期食管癌疗效的出路。
食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：
（1）手术病理分期准确性提高。尤其是2015年AJCC/UICC第8版食管癌分期系统提出按转移淋巴结数目进行分级，故须清扫15枚以上淋巴结方能保证分期准确性。(https://www.daowen.com)
（2）对食管癌的淋巴结转移方式有了更深入认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结进行系统性清扫。
（3）手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。比较食管癌切除+区域淋巴结清扫术和单纯食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率一般低于20%，而单纯食管癌切除后可高达30%～40%；三野清扫术后患者五年生存率可达40%～50%，而单纯食管癌切除术中很少有高于30%者。
在国际食管癌研究领域，关于“食管癌淋巴结的清扫范围多大最合适”的探讨长期未有定论。是选择对中下纵隔、上腹部和颈胸交界范围的淋巴结进行二野清扫，还是选择二野+颈部范围的三野淋巴结清扫，这一难题在食管癌研究领域一直存在着争论。通常来说，食管癌淋巴结清扫范围越大，手术效果越好，患者的复发转移风险越低；但与此同时，扩大范围的淋巴结清扫也会增加乳糜瘘、喉返神经损伤等并发症的发生风险，进而可能影响患者的生活质量。
早在30年前，日本的一项全国范围的回顾性研究报道了约1 800例行三野淋巴结清扫手术的患者，发现近25%的患者存在颈部淋巴结转移，而经过颈、胸、腹三野淋巴结清扫的患者，生存显著优于仅行胸、腹两野范围淋巴结清扫的患者。我国陈海泉教授团队开展了一项大型临床研究，该项目于2013年3月至2016年11月，共计入组400例中下段食管癌患者，按照1∶1比例随机分组接受两野或三野淋巴结清扫。研究结果表明：两组患者术后并发症发生率相似，其中三野组颈部淋巴结转移发生率为21.5%，与既往研究相近。长期随访结果表明：两组患者总体生存率及无病生存率无显著性差异，两组患者5年总体生存率均为63%；三野组5年无病生存率为53%，两野组为59%。这表明，对于中下段食管癌，两野淋巴结清扫是充分的。
食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交互。浸及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和食管胃结合部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部分均为淋巴结清扫重点。我国食管癌规范化诊疗指南、AJCC/UICC第8版食管癌TNM分期系统及2016版美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌及食管胃结合部癌症诊断与治疗指南均提出，食管癌根治术淋巴结清扫数目须达到15枚才有助于准确进行N分期。
外科医生在临床实践中常遇多枚转移淋巴结肿大并融合，此时分辨阳性淋巴结数目较困难，根据AJCC/UICC第8版食管癌TNM分期系统中“不确定分期向上一级（病情轻）并靠”原则，只能按1枚计数。另一种常见情况为清扫过程中淋巴结碎裂，若术者不在送检标本时注明，则淋巴结清扫数目将被高估，使TNM增期。因此，建议将碎裂淋巴结单独装袋，并注明为单枚淋巴结送检。
对于局部进展期食管癌，新辅助治疗逐渐成为标准治疗模式，但关于新辅助治疗后淋巴结清扫数目和范围的研究较少，且该类患者淋巴结清扫数目对术后病理学N分期灵敏度较低。故对该类患者进行淋巴结清扫的意义尚待进一步确认。但目前至少应清扫新辅助治疗前疑似转移淋巴结，以评估治疗效果。