13.4 手术操作流程
开放经右胸食管癌切除术的操作流程如下：
（1）右侧第4肋或第5肋做一长15～18 cm的切口。
（2）沿切口逐层切开胸壁各层组织进胸，探查确定食管肿瘤的位置、长度、活动度。
（3）助手用肺钳将右肺组织向前牵拉，或用大纱布遮挡肺组织，用手掌将肺组织向前推移，充分显露后纵隔。
（4）游离切断奇静脉弓（见图13.2，图13.3）：沿奇静脉弓上、下缘切开纵隔胸膜，钝性分开或用能量器械切开奇静脉弓深面疏松结缔组织，奇静脉深面靠近脊柱部分多数情况可见一根支气管动脉从主动脉弓发出到右主支气管，可以结扎切断或者直接用超声刀切断。双重结扎切断奇静脉弓，近心端尽量靠近奇静脉根部，远心端尽量靠近胸壁。
图13.2 解剖游离奇静脉弓
1—奇静脉上支；2—奇静脉下支；3—右侧迷走神经；4—上腔静脉；5—奇静脉弓
图13.3 奇静脉弓远心端在靠近脊柱处解剖结扎切断
（5）游离肿瘤下方食管（见图13.4）：用直角钳或鼠齿钳夹住肿瘤下方正常食管组织向上轻轻牵拉，用超声刀或电凝切开食管后方纵隔胸膜，继续向深面游离切开食管系膜。食管系膜为疏松结缔组织，内可见部分食管滋养血管，用超声刀可以直接切断滋养血管。沿降主动脉边缘向深面游离，显露对侧胸膜，沿对侧胸膜边缘一直游离至心包，并向下方游离至食管裂孔。切开下肺韧带，切开食管前方纵隔胸膜，沿心包游离食管系膜和后方会师，并向下方游离至食管裂孔，将9组、8L组及心膈角脂肪淋巴结一并切除。此时可以用手指钝性分离食管裂孔周围组织进入腹腔，方便腹腔部分游离。
图13.4 切开下肺静脉韧带，同时切除9组淋巴结
（6）游离食管肿瘤：下段食管套牵引带方便牵拉暴露，沿食管前、后系膜向上继续游离至肿瘤上缘。若食管肿瘤侵及心包，可于正常心包处切开，连同受侵心包组织一并切除。若肿瘤侵及主动脉外膜，可以一并切除。有时肿瘤外侵明显，直接向上游离困难，可以先游离肿瘤上方正常食管，向下会师。若肿瘤深面显露困难，可以直接切断下端食管，近端向上牵拉更容易暴露。
图13.5 游离上纵隔食管，连同8U组淋巴结一并切除
图13.6 游离切除8U组淋巴结
1—食管；2—气管；3—8U组淋巴结
（7）游离肿瘤上方食管（见图13.5，图13.6）：切开食管肿瘤上方胸膜，沿食管前、后系膜逐步向上游离至胸膜顶，上纵隔切除边界前方至右侧迷走神经，后方至显露胸导管，深面至主动脉弓表面，连同8M组、8U组淋巴结一并切除。
（8）切除右侧喉返神经旁淋巴结（见图13.7）：右侧喉返神经从迷走神经分出，绕右锁骨下动脉后沿气管侧壁走行，于甲状腺下极水平进入甲状腺后方。沿迷走神经走行游离显露右侧喉返神经起始部，沿右侧喉返神经走行钝性分离完全显露喉返神经，上界至显露甲状腺下血管，将右侧喉返神经后方脂肪及淋巴结整块向食管方向推移并切除。
图13.7 清扫右侧喉返神经旁淋巴结(https://www.daowen.com)
1—右侧无名静脉；2—右侧喉返神经
图13.8 清扫7组、10L组、10R组淋巴结
1—左主支气管；2—7组淋巴结；3—右主支气管
图13.9 清扫左侧喉返神经旁淋巴结
1—气管；2—食管；3—左侧喉返神经
图13.10 清扫5组淋巴结
1—左侧喉返神经根部；2—5组淋巴结；3—隆突；4—右主支气管
（9）切除7组、10L组、10R组淋巴结（见图13.8）：将食管向前牵拉，充分暴露隆突，于右主支气管远端靠近下肺静脉上缘处开始游离，紧贴气管膜部及心包，完整切除7组、10L组、10R组淋巴结。
（10）切除5组和左侧喉返神经旁淋巴结（见图13.9，图13.10）：于左主支气管上方，主动脉弓下方切除5组淋巴结。左侧喉返神经于左侧迷走神经发出，一般有两根，绕主动脉弓后沿气管食管沟向上走行后左、右汇合成一根，于左侧颈部进入甲状腺后方。在左主支气管和气管交界处紧贴气管侧壁向深面游离，接近主动脉弓时钝性分离，显露左侧喉返神经起始部，钝性分开喉返神经周围组织完全显露喉返神经，切除神经旁脂肪及淋巴结。钝性分开左侧喉返神经周围脂肪及淋巴结时可能会有轻微出血，多数情况下纱布压迫可以有效止血，靠近喉返神经的地方尽量减少能量器械的使用。
（11）结扎胸导管（见图13.11，图13.12）：胸导管位于降主动脉和奇静脉之间，在膈肌上方约5 cm处解剖，显露胸导管，不必裸化，连同周围结缔组织一起结扎。国内术者大多数未将胸导管结扎作为常规步骤，有胸导管损伤需要常规结扎，不确定是否有胸导管损伤时可以预防性结扎。食管肿瘤侵及胸导管，可以在近端及远端结扎切断后连同胸导管一并切除。
图13.11 结扎胸导管上端，远端连同食管一并切除
1—胸导管上端结扎处；2—连同食管一并切除的胸导管
图13.12 于膈肌上方结扎切断远端胸导管
1—远端胸导管；2—膈肌
（12）胸内食管的处理：可以切除食管肿瘤及部分胸段食管，近端食管和远端食管用缝线牵引，远端食管经食管裂孔推入腹腔，游离腹腔时可以牵拉协助暴露，也可以直接关胸，游离颈段食管后切断，经腹部拉出胸段食管。
（13）引流管的安置：常规于腋中线安置胸腔闭式引流管，一般安置在第7肋间隙。可以考虑安置纵隔引流管，于腋后线和胸引管同一肋间隙，沿食管床安放，尖端至胸顶。
（14）腹部操作见游离胃及管状胃制作部分。颈部操作见颈部游离及吻合部分。