18.3 手术操作流程
食管全切或次全切术后结肠代食管的操作流程如下：
（1）游离整个结肠：需要替代食管的结肠段必须完全游离，保留的结肠可以不做完全游离，能够完成吻合即可（见图18.2—图18.6）。
（2）确定颈段食管到胃的长度，选择合适的结肠段替代食管（见图18.7，图18.8）。
图18.2 游离升结肠
电凝或超声刀切开腹膜，从回盲部开始至结肠肝曲，游离升结肠。小心保护右输尿管和右侧肾脏，避免损伤十二指肠。1—十二指肠；2—盲肠；3—右侧髂血管；4—右输尿管；5—右肾
图18.3 游离结肠脾曲
切开右膈结肠韧带以增加右结肠脾曲的活动度，韧带两端缝合结扎
图18.4 切开大网膜和横结肠之间的网膜组织
助手向下向牵拉横结肠，主刀左手将大网膜向上牵拉，用电凝或超声刀沿无血管区域切开大网膜和横结肠之间的网膜组织，将大网膜留在胃上
图18.5 游离乙状结肠
牵拉显露乙状结肠和腹膜后之间的疏松粘连，用电凝或超声刀切开。进一步解剖乙状结肠和腹膜后脂肪，注意保护左输尿管和性腺血管
图18.6 沿着左侧腹膜反折向上游离至结肠脾曲
沿着左侧腹膜反折向上游离至结肠脾曲，用电凝或超声刀切开结肠-脾韧带和膈-结肠韧带，使整个左侧结肠和结肠脾曲完全游离
图18.7 缝线测量示意图
通过缝线测量下颌骨角与结肠中动脉根部之间的距离，缝合线的长度则为需要的结肠长度
图18.8 需要切断的结肠位置
用测量的缝线在结肠上标记出需要切断的结肠位置。1—左结肠动脉和中结肠动脉之间的血管弓；2—左结肠动脉；3—结肠中动脉
图18.9 左侧结肠代食管的血供检查
远离结肠血管弓切开结肠系膜，暂时阻断左结肠动脉，并用无创血管钳在需要切断的结肠处夹闭结肠和血管弓，手指触摸左结肠两端血管弓动脉是否还有搏动，观察3分钟，若结肠无缺血状况出现，则左侧结肠可以作为替代食管。检查横结肠和升结肠血供用同样的方法。1—结肠中动脉；2—左结肠动脉；3—左结肠动脉和结肠中动脉之间的血管弓
图18.10 结肠中动脉供血逆蠕动左半结肠代食管的制备
1—结肠中动脉；2—肠系膜上动脉；3—肠系膜下动脉；4—左结肠动脉；5—乙状结肠动脉。深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
（3）检查需要代替食管的结肠段血供情况：阻断需要切断的结肠动脉，并阻断近端和远端结肠和血管弓，观察结肠是否有缺血。根据结肠长度、结肠血管弓情况等综合判断选择合适的肠段代替食管（见图18.9）。
（4）结肠中动脉供血逆蠕动左半结肠代食管的制备：切断左侧结肠动脉、乙状结肠动脉，于降结肠和乙状结肠交界处切断结肠及该处的血管弓，并距离结肠血管弓足够距离切开结肠系膜至结肠中动脉边缘。于结肠肝曲左侧约10 cm处切断横结肠，降结肠和食管吻合，横结肠和胃吻合，血供由结肠中动脉和血管弓供应（见图18.10）。
图18.11 左结肠动脉供血逆蠕动左半结肠代食管的制备
如果Riolan血管弓不存在或由于以前的外科手术损伤，则可以采取由左结肠动脉供血的逆蠕动降结肠代食管。1—左结肠动脉。深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
（5）左结肠动脉供血逆蠕动左半结肠代食管的制备：若肠系膜上、下动脉的血管弓（Riolan血管弓）不完整，或者因为以前外科手术损伤，可以采取此种术式（见图18.11）。为了保证结肠段足够的长度，必须使用乙状结肠的一部分，需要在靠近肠系膜下动脉处结扎第一条（也可能是第二条）乙状结肠动脉。在解剖血管之前，临时阻断血管以明确血供是否充足。结肠肝曲左侧由结肠中动脉供血的部分肠段，可能存在供血不足予以切除。
使用左半结肠段代食管的优点包括：因左半结肠直径较小，更容易确定结肠段的长度；供应结肠段的动脉直径较大，而不是通过多个血管弓供血（如右半结肠）；逆蠕动没有临床实际意义，食物可以借助重力通过肠管进入胃腔。
（6）左结肠动脉供血顺蠕动横结肠代食管的制备：如果存在完整的Riolan血管弓，可以选择此种方法。这是多数术者最常用的替代食管的方法，将结肠中动脉切断，由左结肠动脉供应肠段。在结肠肝曲下方约10 cm切断右半结肠，和食管段吻合，左结肠动脉水平下方切断左半结肠，和胃吻合，注意不要损伤左结肠血管， 因切断结肠的水平靠近左结肠动脉，建议不要使用直线切割吻合器直接切断肠管，以免损伤左结肠动脉（见图18.12）。
（7）乙状结肠动脉供血顺蠕动结肠代食管：如果左侧和结中肠动脉的血管供应不足，则可以重建由乙状结肠动脉供应的顺蠕动结肠代食管。结肠肝曲右侧约10 cm切断结肠，和食管吻合，乙状结肠和降结肠交界水平切断结肠，保留乙状结肠动脉，乙状结肠和胃吻合（见图18.13）。
图18.12 左结肠动脉供血顺蠕动横结肠代食管的制备
横结肠代食管切断的肠管及血管。1—肠系膜上动脉；2—肠系膜下动脉；3—左结肠动脉
图18.13 乙状结肠动脉供血顺蠕动结肠代食管
1—第一乙状结肠动脉。深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
（8）乙状结肠动脉和左结肠动脉联合供血顺蠕动结肠代食管：在极少数情况下，左结肠动脉和第一乙状动脉之间没有血管弓，可在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉第一分支远端切断血管，乙状结肠和降结肠交界处切断结肠和相应的血管弓（见图18.14）。乙状结肠的远端部分由直肠内动脉和直肠下动脉供血，采用此种术式之前必须通过临时阻断乙状结肠动脉来检查乙状结肠远端血供是否充分。结肠肝曲左侧由结肠中动脉供血的部分肠段，可能存在供血不足，需要切除。
（9）右半结肠切除术后结肠中动脉供血逆蠕动结肠代食管：如果既往右半结肠切除术中结肠中动脉保留完好，则可保留结肠中动脉，切断左结肠动脉和乙状结肠动脉第一支，结肠远端和食管吻合，近端和胃吻合，回肠和乙状结肠吻合进行重建（见图18.15）。
图18.14 乙状结肠动脉和左结肠动脉联合供血顺蠕动结肠代食管
1—带有左结肠动脉和乙状结肠动脉分支的肠系膜下动脉的孤立段
图18.15 右半结肠切除术后结肠中动脉供血逆蠕动结肠代食管
深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
（10）右半结肠切除术后左结肠动脉供血逆蠕动结肠代食管：如果既往右半结肠切除术中结肠中动脉被切除，则选择左结肠动脉为肠管供血，为了获得足够长度的结肠段，需要游离整个乙状结肠，并切除供血不足的近端肠管（见图18.16）。(https://www.daowen.com)
（11）右半结肠切除术后乙状结肠动脉供血顺蠕动结肠代食管：如果既往右半结肠切除术，结肠中动脉被切断，左结肠动脉细小，乙状结肠动脉第一支粗大且左结肠动脉和乙状结肠动脉第一支之间血管弓完整，可以采用此术式，结扎切断左结肠动脉，由乙状结肠第一支供血（见图18.17）。
图18.16 右半结肠切除术后左结肠动脉供血逆蠕动结肠代食管
深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
图18.17 右半结肠切除术后乙状结肠动脉供血顺蠕动结肠代食管
深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
（12）结肠中动脉供血保留回盲部顺蠕动右半结肠代食管：如果无法使用左半结肠代替食管，可以选择右半结肠及回肠末端来代替（见图18.18）。切断右结肠动脉和回结肠动脉，血液供应来自中结肠动脉。但使用右半结肠代替食管术后并发症发生率高，术后代食管功能较差。
（13）回结肠动脉供血右半结肠及回肠逆蠕动代食管：保留部分右半结肠和部分回肠，血供来自回结肠动脉，结肠端和食管吻合，回肠端和胃吻合（见图18.19）。
图18.18 结肠中动脉供血保留回盲部顺蠕动右半结肠代食管
1—右结肠动脉1条；2—回结肠动脉。深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
图18.19 回结肠动脉供血右半结肠及回肠逆蠕动代食管
（14）回结肠动脉供血右半结肠顺蠕动代食管：右半结肠足够长，能够在不使用回肠的情况下可以采取此术式（见图18.20）。这种术式的优点是：没有使用回肠末端，该处容易缺血坏死；没有使用回盲部，该处容易导致功能障碍。
（15）代食管的结肠上提可以通过后纵隔食管床、胸骨前或者胸骨后路径，下面介绍胸骨后隧道路径：沿胸锁乳突肌内侧缘切开颈部皮肤、皮下组织，于胸骨上窝处沿胸骨后壁钝性向下分离。剑突下方沿剑突边缘电凝切开结缔组织，用拉钩将剑突向前牵拉，手指钝性分开胸骨后方和纵隔之间的筋膜组织，一般可容纳食指和中指，然后换成长的卵圆钳紧贴胸骨后壁钝性向上分离（见图18.21）。在胸骨体和胸骨柄之间的胸骨下筋膜与胸骨相连紧密，且该处脏层胸膜和壁层胸膜紧密相连，因此在该处使用长的卵圆钳钝性向上分离时需逐层推进，并在颈部用手指钝性向下分离引导卵圆钳方向和力度，最终会师（见图18.22）。
图18.20 回结肠动脉供血右半结肠顺蠕动代食管
深色箭头指向血管切除边缘，白箭头表示结肠切断边缘
图18.21 切开剑突下及后方筋膜组织
图18.22 沿胸骨后壁钝性分开胸骨后方筋膜组织
手指由上到下，卵圆钳由下向上沿胸骨后壁钝性分开胸骨后方筋膜组织，上下会师
（16）游离颈段食管，在合适位置切断食管，准备吻合（游离颈段食管参阅第21章）。
（17）将结肠上提至颈部：将一根胃管（也可用其他引流管）从颈部沿胸骨后隧道放入腹腔，如果胸骨后隧道游离比较充分，这一过程很容易完成，如果放入胃管时感觉有一定阻力，可以使用石蜡油增加润滑度。将胃管末端缝合固定在需要和食管吻合的结肠端，在使用石蜡油润滑结肠后，持续轻柔拉动胃管将结肠从颈部切口拉出。拉动结肠过程中，助手用拉钩将胸骨向上方牵拉，以扩大胸骨后隧道，更容易拉出结肠（见图18.23，图18.24）。
图18.23 代食管的结肠段沿胸骨后隧道从颈部切口拉出
图18.24 代食管结肠段经后纵隔食管床拉出
结肠经食管床拉出路径和胸骨后或胸骨前路径比较有三个优势：一是后纵隔路径距离颈部距离最短，减少了吻合张力；二是后纵隔路径不容易出现结肠扭转；三是结肠对原食管床的出血有压迫止血作用。1—奇静脉；2—位于食管床的结肠
（18）颈部结肠和食管的吻合：结肠食管的颈部吻合与管状胃食管吻合方式相似，有以下8种方法。
食管结肠手工端端全层吻合：结肠和食管的管径接近，可以采取端端吻合。先将结肠后壁的浆肌层和食管肌层缝合在一起，再全层缝合食管壁和结肠壁，最后将结肠前壁的浆肌层和食管肌层缝合，整个吻合共缝合两层，即浆肌层和肌层吻合、全层吻合（见图18.25）。
图18.25 结肠食管端端手工吻合
图18.26 结肠食管端侧手工吻合
食管结肠手工端侧全层吻合：如果结肠管径远大于食管管径，不适合端端吻合，可以采取端侧吻合，吻合方法和端端吻合一样，需要缝合两层（见图18.26）。
食管结肠分层吻合：吻合边缘黏膜比肌层长约0.5 cm，先将结肠浆肌层和食管肌层后壁吻合，再吻合结肠和食管黏膜，最后吻合结肠浆肌层和食管肌层前壁。有的学者还会加固缝合结肠浆肌层和食管肌层，整个吻合一共三层。分层吻合既可以采取端端吻合，也可以采取端侧吻合。
咽结肠侧侧吻合：某些食管上段癌位置高，需要进行全食管切除，或食管腐蚀损伤导致瘢痕性狭窄进行全食管切除术后，需要在靠近左侧梨状隐窝的外侧行咽结肠侧侧吻合（见图18.27）。
食管结肠直线切割吻合器侧侧吻合：结肠段足够长，可以行器械侧侧吻合。先缝合后壁的结肠浆肌层和食管肌层，然后用直线切割吻合切吻合后侧壁，前壁行手工吻合或直线切割吻合器吻合，前壁结肠浆肌层和食管肌层行缝合加固（见图18.28）。有的学者会在后壁吻合后经吻合口内加针缝合后壁，因为后壁尤其是最深面交界处是最容易发生吻合口瘘的地方。
图18.27 食管全切后咽食管侧侧吻合
图18.28 使用直线切割吻合器行食管结肠侧侧吻合
食管结肠圆形吻合器端侧吻合：食管吻合端行荷包缝合，置入圆形吻合器蘑菇头，吻合器头端从结肠端置入经结肠侧壁穿出，和蘑菇头对合，行切割吻合。结肠多余的结肠段用直线切割吻合器予以切除，结肠浆肌层和食管肌层行缝合加固。在切除多余的结肠段前，也可以经吻合口内对吻合口后壁进行加针缝合。
结肠和胃或空肠的吻合：根据结肠长度或结肠路径采取端侧或侧侧吻合均可。腹腔的结肠段如果过长，可以切除部分结肠，既保证吻合无张力，又保证结肠不会扭曲打折，影响食物的运动。
结肠和结肠的吻合：采取手工或器械的端端、端侧或侧侧吻合均可。将小肠系膜切开，将需要吻合的结肠段从小肠系膜穿过，和另外一端结肠吻合。切开的小肠系膜和结肠浆肌层予以缝合固定，结肠系膜缝合在小肠后方，以减少张力（见图18.29）。
（19）引流管的安置：可以安置纵隔引流管，前端位于颈部吻合口附近，经胸骨后隧道从腹壁穿出（见图18.30）。腹腔引流安放位置主要考虑结肠吻合口位置、结肠胃吻合口位置以及腹腔最低点容易积脓积液的部位。
图18.29 结肠和结肠的吻合
图18.30 安置腹腔及纵隔引流管