21.3.1 右侧胸腔镜手术
1.操作流程
为方便操作及介绍，将右侧胸腔镜手术流程分为四个模块进行。
（1）第一模块（106recR+105组淋巴结清扫）：进入胸腔后，首先探查胸腔内有无粘连、食管肿瘤的位置及大小、肿瘤与周围组织器官有无侵犯、纵隔淋巴结肿大情况等。探查完毕后，助手用五叶拉钩将右肺上叶拨向前下方，暴露胸上段食管区域。主刀左手用抓持钳提起胸上段食管表面的纵隔胸膜，右手用电凝钩切开该区域纵隔胸膜，次序及界限分别为右侧迷走神经、右锁骨下动脉边缘、胸膜顶、脊柱前缘、奇静脉弓上缘（见图21.3）。用分离钳沿着右侧喉返神经边缘逐步钝性分离，暴露右侧喉返神经及其分支、滋养血管（见图21.4）；用超声刀离断右侧喉返神经分支及滋养血管（见图21.5）。将106recR+105组淋巴结及周围组织整块切除，将其装入手指套后取出（见图21.6，图21.7）。
图21.3 后上纵隔胸膜切除区域
1—右侧迷走神经；2—右锁骨下动脉；3—胸膜顶；4—脊柱；5—奇静脉弓
图21.4 右侧喉返神经游离
1—右侧喉返神经；2—右侧喉返神经分支1；3—右侧喉返神经分支2；4—右侧喉返神经分支3；5—106recR+105组淋巴结及周围组织；6—气管；7—右锁骨下动脉
图21.5 右侧喉返神经分支离断
1—右侧喉返神经；2—106recR+105组淋巴结及周围组织；3—气管；4—右锁骨下动脉
图21.6 106recR+105组淋巴结及周围组织的取出
1—手指头套；2—106recR+105组淋巴结及周围组织
（2）第二模块（胸段食管游离及108+110+111+112组淋巴结清扫）：助手用五叶拉钩将肺拨向前方，暴露胸中下段食管。主刀用电钩或超声刀游离奇静脉弓并用Hemo-lok血管夹钳夹后离断（见图21.8），沿降胸主动脉边缘纵行切开纵隔胸膜并游离食管后壁（见图21.9）。主刀左手用五叶拉钩“滚动式”将食管后壁拨向前方，依次游离出中下段食管后壁、左侧壁，直至清楚显露心包、下肺静脉（见图21.10）。主刀左手用抓持钳提起肺根后方的纵隔胸膜，沿肺边缘打开食管前壁纵隔胸膜，完全游离下端食管（见图21.11），用抓持钳挑起食管，分别从食管后方、前方自下而上用超声刀游离食管至胸顶（见图21.12）。
图21.7 清扫淋巴结后的右侧喉返神经
1—右侧喉返神经；2—右锁骨下动脉；3—气管；4—胸上段食管
图21.8 奇静脉弓离断
1—离断后的奇静脉断端；2—Hem-o-lok血管夹
图21.9 胸中下段食管后壁游离
1—胸中下段食管；2—胸主动脉
图21.10 胸中下段食管左侧壁游离
1—胸中下段食管；2—心包；3—右侧下肺静脉及心包
图21.11 胸中下段食管前壁游离
1—右肺边缘；2—胸中下段食管；3—心包
图21.12 胸上段食管游离(https://www.daowen.com)
A—胸上段食管后壁游离：1—胸上段食管；2—气管；3—胸膜顶。B—胸上段食管前壁游离：1—胸上段食管；2—气管；3—胸膜顶
图21.13 109R+107+109L组淋巴结清扫的显露
1—109R+107+109L组淋巴结；2—右主支气管；3—左主支气管；4—下肺静脉及心包
图21.14 109R+107+109L组淋巴结清扫
A—109R+107+109L组淋巴结清扫：1—109R+107+109L组淋巴结；2—右主支气管；3—气管分叉；4—左主支气管；5—心包。B—109R+107+109L组淋巴结清扫后：2—右主支气管；3—气管分叉；4—左主支气管；5—心包；6—下肺静脉及心包
（3）第三模块（109R+107+109L组淋巴结清扫）：助手用抓持钳将已经游离的食管及肺拨向前方，主刀左手提起右侧肺门淋巴结表面组织，用电凝钩沿着右主支气管、气管分叉、左主支气管表面切开淋巴结与支气管之间的间隙（见图21.13），再用超声刀沿着电凝钩切开的间隙逐步整块切除该组淋巴结群（见图21.14），将其装入手指套后取出。
（4）第四模块（106recL组淋巴结清扫）：经主操作孔悬吊食管，在事先游离的食管上放置食管套带，用7号慕丝线经主操作孔拉出并牵引食管，以便暴露左侧喉返神经区域（见图21.15）。助手用五叶拉钩垫小纱布将气管下段及左主支气管拨向前方，充分暴露左侧喉返神经所在区域。主刀用电钩沿气管左侧壁自左支气管根部至胸顶纵行切开筋膜，在主动脉弓上缘用分离钳钝性分离组织寻找左侧喉返神经，亦可在确认左侧喉返神经无误后套橡皮筋圈备用（见图21.16）。
图21.15 106recL组淋巴结清扫的显露
A—食管的牵引：1—胸上段食管；2—食管套袋；3—牵引线。B.清扫术野的显露：4—气管；5—左主支气管；6—左侧喉返神经
图21.16 左侧喉返神经的弹性标记
1—左侧喉返神经；2—主动脉弓；3—气管；4—左主支气管；5—106recL组淋巴结及组织；6—弹性标记的橡皮筋
图21.17 左侧喉返神经根部的游离
1—左侧喉返神经；2—左侧喉返神经属支1；3—左侧喉返神经属支2；4—主动脉弓；5—肺动脉根部；6—左主支气管；7—气管；8—106recL组淋巴结及组织；9—胸上段食管；10—弹性标记的橡皮筋
图21.18 左侧喉返神经链的游离
1—左侧喉返神经；2—106recL组淋巴结及组织；3—气管；4—胸上段食管；5—弹性标记的橡皮筋
主刀左手用抓持钳提起左侧喉返神经周围组织及淋巴结（亦可左手用抓持钳提起橡皮筋圈以保持左侧喉返神经呈牵引状态），右手钝性加锐性分离裸化左侧喉返神经根部并清扫其周围淋巴结及组织，直至显露主动脉弓及下缘、左肺动脉根部（见图21.17）。用同样的方法，自主动脉弓上缘至颈根部钝性加锐性完全分离裸化左侧喉返神经（见图21.18）。在主动脉弓上缘至颈根部，沿左锁骨下动脉及气管表面用超声刀切除所有该间隙的淋巴结及组织（见图21.19），将其装入手指套后取出。待胸段食管游离及纵隔淋巴结清扫完毕，若检查无出血，并且清点敷料器械无误，则将食管套带放置于颈根部备用（见图21.20）。而后放置纵隔引流管及胸腔引流管，最后关闭切口。
图21.19 106recL组淋巴结及组织的清扫
A—106recL组淋巴结及组织的清扫：1—左侧喉返神经；2—106recL组淋巴结及组织；3—弹性标记的橡皮筋；4—气管；5—胸上段食管。B—106recL组淋巴结清扫后的左侧喉返神经根部：1—左侧喉返神经；2—左侧喉返神经属支1；3—左侧喉返神经属支2；4—主动脉弓；5—肺动脉根部；6—左主支气管；7—气管；8—左锁骨下动脉；9—胸导管；10—弹性标记的橡皮筋。C—106recL组淋巴结清扫后的左侧喉返神经链：1—左侧喉返神经；2—胸膜顶；3—胸上段食管；4—气管
图21.20 胸膜顶食管套带的预留
1—食管套带；2—胸上段食管；3—胸膜顶；4—气管
2.注意事项
（1）第一模块（106recR+105组淋巴结清扫）：①右侧喉返神经能否显露清楚并保证完好无损是至关重要的，是保证骨骼化清扫106recR组淋巴结的前提。因此，编者建议将106recR组淋巴结清扫安排在手术一开始的时候进行。此时，术野最清楚，有利于良好的手术操作。②在进行106recR组淋巴结的清扫时，为更好地保护神经，在紧邻右侧喉返神经处采用分离钳钝性分离。③用超声刀离断右侧喉返神经及其分支、滋养血管时，尽量远离右侧喉返神经，且超声刀的非工作面朝向神经，以最大程度地减少对喉返神经的损伤。
（2）第二模块（胸段食管游离及108+110+111+112组淋巴结清扫）：①奇静脉弓深面常有支气管动脉，用超声刀离断或Hem-o-lok血管夹钳夹后离断，以免引起出血。②中下段食管的游离尽量紧贴食管毗邻器官，这样即可将淋巴结及周围组织与食管整块切除，而无需单独清扫，必要时切除左侧纵隔胸膜。③胸段食管游离时，尽量保持“无血化”、无抓持、少更换操作器械的原则。④先游离食管后壁，使得多数的食管营养支离断从而减少后续操作的出血概率，较大的食管营养支可用小Hem-o-lok血管夹钳夹近端后再离断，以免出血。⑤“滚动式”的食管游离有效避免了抓持食管及食管套带的使用，避免了操作器械的频繁更换，使得操作流程更简便，手术更流畅。⑥上段食管的游离尽量紧贴食管进行，以免损伤气管膜部及左侧喉返神经。
（3）第三模块（109R+107+109L组淋巴结清扫）：①该组淋巴结清扫的难点在于容易出血造成术野模糊而影响操作。编者认为，在进行该组淋巴结的清扫时，应避免对淋巴结的直接抓持（抓持钳尽量钳夹淋巴结表面纵隔胸膜或脂肪组织），避免淋巴结的破碎,行整块切除。②沿着淋巴结与支气管之间的正常间隙操作，必要时可预先切断支气管动脉，这些措施有助于减少该组淋巴结清扫时的出血。③超声刀的非工作面贴支气管壁侧，以免造成支气管的热损伤。
（4）第四模块（106recL组淋巴结清扫）：①气管插管采用单腔管，如果使用双腔气管插管，插管太粗且材质硬，不易充分暴露气管，且容易导致球囊所在的气管膜部破裂。②左侧喉返神经旁淋巴结的清扫，在紧邻左侧喉返神经处采用分离钳钝性分离。③用超声刀离断左侧喉返神经的滋养血管时，尽量远离左侧喉返神经，且超声刀非工作面朝向喉返神经，以便最大程度地减少对喉返神经的损伤。④如遇出血，用纱布压迫止血，切忌慌乱钳夹或盲目烧灼止血。⑤左侧喉返神经行程长、位置深，清扫此处淋巴结是微创食管癌手术的制高点和难点。编者建议采用“神经弹性标记法”清扫左侧喉返神经旁淋巴结，在106recL组淋巴结的清扫过程中，不同方位地弹性牵引神经，可以保持神经与周围组织的分离张力，易于神经与周围组织分离，使手术操作更加简便可行。同时，牵引标记神经后，其始终显露在术者视野内且与周围淋巴结缔组织的空间变大，锐性操作时不易受到热辐射的损伤，这进一步保护了神经功能。左侧喉返神经完全裸化后，气管左侧及前方的淋巴结可以放心整块切除而不必担心神经的损伤。⑥左侧喉返神经可能出现两条汇合为一条，或两条独立神经的情况，分离时要谨慎，以防止损伤其中一条。“神经弹性标记法”有利于更好地暴露左侧喉返神经，防止喉返神经损伤。