21.3.3 腹腔镜手术（胃游离及胃周围淋巴结清扫）
1.操作流程
主刀左手用抓持钳在大网膜血管弓远端提起大网膜，助手左手用抓持钳在对称的大网膜远端提起大网膜，保持适当张力和暴露。主刀右手用超声刀沿着网膜血管弓自幽门侧向贲门侧逐步切开大网膜（见图21.26），在游离至胃脾韧带时，助手右手用抓持钳或腔镜下吸引器杆挑起胃后壁，主刀用超声刀逐步游离至胃食管交界的左侧壁，直至胃大弯侧完全游离（见图21.27）。
助手右手用抓持钳或腔镜下吸引器杆挑起肝脏脏面，暴露胃小弯侧。在用超声刀打开网膜囊后，主刀左手用抓持钳提起胃左血管，右手逐步用超声刀游离并清扫胃小弯侧淋巴结（见图21.28）。胃左静脉可用超声刀直接离断，裸化胃左动脉后用Hem-o-lok血管夹双层钳夹并离断（见图21.29）。沿着膈肌角表面游离胃小弯侧及部分胃后壁，直至与胸段食管相通（见图21.30）。将食管及肿瘤向下牵拉至腹腔（见图21.31）。
图21.26 胃大弯侧的游离
1—大网膜；2—胃大弯侧胃壁；3—胃大弯侧血管弓
图21.27 胃脾韧带的游离
1—胃脾韧带；2—脾脏；3—胃后壁
图21.28 胃左动脉的游离
1—胃左静脉离断；2—胃左动脉；3—胃小弯侧淋巴结及小网膜；4—胰腺上缘；5—胃
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图21.29 胃左动脉的离断
1—胃左动脉；2—Hem-o-lok血管夹；3—胃；4—肝脏
图21.30 食管胃结合部的游离
1—胸下段食管；2—胃食管交界部；3—右侧；4—左侧膈肌角；5—膈肌食管裂孔；6—肝脏；7—膈肌
图21.31 将食管及肿瘤拉入腹腔
1—颈部预留连接线；2—胸段食管；3—膈肌食管裂孔
2.注意事项
游离胃大弯侧时，要与网膜血管弓有一定距离，避免损伤血管弓。
游离胃脾韧带时，需使之暴露充分，操作轻柔，避免损伤脾脏。
整个胃游离采用无抓持法，避免夹持胃而造成管状胃的损伤。